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Rhume : du bon usage des vasoconstricteurs à une refonte en profondeur de la stratégie thérapeutique

- Date de publication : 29 Octobre 2020
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L'ANSM* a actualisé les documents d'information sur la prise en charge du rhume, à destination des patients et des pharmaciens :  Ces mesures mises en place en janvier 2020 ont pour objectif d'améliorer le bon usage des vasoconstricteurs indiqués pour soulager les symptômes du rhume, et d'en minimiser les effets indésirables cardiovasculaires. 

En parallèle, les Académies nationales de médecine et de pharmacie ont rendu conjointement un rapport sur les prescriptions médicamenteuses dans le rhume de l'adulte d'origine virale, dans lequel : 
  • elles appellent à regrouper sous un terme unique IVVAS (infection virale des voies aériennes supérieures) les différentes formes virales de rhume (rhinopharyngite, rhinosinusite, rhinite aiguë, sinusite aiguë), 
  • elles demandent la création d'un observatoire national du rhume (ONR),
  • elles font un état des lieux des données de la littérature concernant les différents traitements actuellement prescrits (antibiotiques, corticoïdes, vasoconstricteurs, ipratropium, solution de lavage nasal, etc.), 
  • elles émettent des recommandations pour rationaliser l'usage des antibiotiques dans la prise en charge du rhume. 

*Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
En cas de rhume, les premières mesures d'hygiène à suivre sont l’utilisation de solutions de lavage pour le nez, une hydratation suffisante, l’aération des habitations et un chauffage modéré (illustration).

En cas de rhume, les premières mesures d'hygiène à suivre sont l’utilisation de solutions de lavage pour le nez, une hydratation suffisante, l’aération des habitations et un chauffage modéré (illustration).


Dix mois après la publication initiale (cf. notre article du 30 janvier 2020), une version actualisée des documents d'aide à la prise en charge du rhume à l'officine est mise en ligne sur le site de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) : 
Les vasoconstricteurs et le rhume : utilisation en seconde intention
S'ils visent à soulager les symptômes du rhume, notamment la sensation de nez bouché, les vasoconstricteurs par voie orale ou nasale (pseudoéphédrine, tuaminoheptaneoxymétazoline, naphazoline, éphédrine) ne constituent pas un traitement curatif du rhume. 


En outre, ces médicaments exposent à des effets secondaires graves et bien identifiés par la pharmacovigilance (cf. Encadré 1). 

Encadré 1 - Profil de sécurité des vasoconstricteurs et données de pharmacovigilance
  • Effets indésirables cardiovasculaires : hypertension artérielle, infarctus du myocarde.
  • Effets indésirables neurologiques : accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques ou ischémiques, convulsions.
  • Colites ischémiques.
  • Troubles psychiatriques : anxiété, agitation, troubles du comportement, hallucinations, insomnies, symptômes maniaques.
  • Réactions cutanées graves.
  • Neuropathie optique ischémique : perte soudaine de vision, sous forme de scotome. 

Les dernières données de pharmacovigilance, publiées en mars 2019, rapportent 307 cas graves d'effets indésirables observés avec un vasoconstricteur décongestionnant (voie orale et nasale), entre 2012 et 2018 :
  • 54 cas d'effets indésirables cardiovasculaires : infarctus du myocarde (IDM), syndrome coronarien, hypertension artérielle, fibrillation auriculaire, 
  • 82 cas d'effets indésirables neurologiques centraux : AVC, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, accident ischémique,
  • Autres types d'effets indésirables : colite ischémique, syndrome DRESS, etc.

Bon usage des vasoconstricteurs oraux : le pharmacien, seul rempart
Malgré ce rapport bénéfice/risque peu favorable, plusieurs spécialités orales contenant un vasoconstricteur sont commercialisés en France et accessibles sans ordonnance médicale (la plupart des formes nasales est sur ordonnance). Leur bon usage repose donc principalement sur le conseil officinal. 

Pour accompagner les pharmaciens lors de la dispensation, l'ANSM rappelle les éléments indispensables à recueillir auprès de l'utilisateur avant de délivrer ces médicaments : 
  • rappeler les gestes recommandés pour améliorer les symptômes du rhume : hydratation suffisante, humidification des parois nasales avec du sérum physiologique, de l'eau thermale ou eau de mer en spray, aération des pièces et éviter de surchauffer,
  • évaluer le profil du patient, notamment la présence de contre-indication à un vasoconstricteur (cf. Encadrés 2 et 3)

Encadré 2 - Situations pour lesquelles l'utilisation d'un vasoconstricteur par voie orale est formellement contre-indiquée
  • Âge inférieur à 15 ans
  • Antécédent d'accident vasculaire cérébral ou facteur de risque d'accident vasculaire cérébral
  • Hypertension artérielle sévère ou mal équilibrée
  • Insuffisance coronarienne sévère
  • Antécédent de convulsions
  • Risque de glaucome par fermeture de l'angle
  • Risque de rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques
  • Traitement en cours avec un autre décongestionnant, oral ou nasal
  • Allaitement
 
Encadré 3 - Situations pour lesquelles l'utilisation d'un vasoconstricteur par voie orale est  déconseillée et nécessite un avis médical
  • Grossesse : la mention "VASOCONSTRICTEUR + GROSSESSE = DANGER" est apposée sur les boîtes des médicaments vasoconstricteurs, ainsi qu'un pictogramme de vigilance
  • Traitement en cours par un alcaloïde de l'ergot de seigle ou un iMAO-A sélectif
  • Maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, etc.)
  • Troubles neurologiques tels que des hallucinations, des troubles du comportement, des agitations ou des insomnies
  • Hyperthyroïdie
  • Diabète

Délivrance d'un vasoconstricteur : ce qu'il faut dire aux patients
Si la dispensation est envisagée (absence de risque identifié), le pharmacien doit rappeler les modalités de bon usage des vasoconstricteurs : 
  • traitement de seconde intention, après échec des mesures d'hygiène ; 
  • durée maximale de traitement de 5 jours. Au-delà, si les symptômes persistent, une consultation médicale est recommandée ;
  • mise en garde contre des associations à risque (notamment des spécialités contenant un vasoconstricteur nasal, et/ou du paracétamol, de l'ibuprofène ou de la cétirizine) [cf. Encadré 4] ;
  • enregistrement du médicament délivré dans l'historique du patient, via le LAD (logiciel d'aide à la dispensation) ou le DP (dossier pharmaceutique). 

Encadré 4 - Liste des spécialités orales contenant de la pseudoéphédrine seule et/ou en association
  • ACTIFED LP RHINITE ALLERGIQUE comprimé pelliculé à libération prolongée
  • ACTIFED RHUME comprimé
  • ACTIFED RHUME JOUR ET NUIT, comprimé
  • DOLIRHUME PARACÉTAMOL ET PSEUDOÉPHÉDRINE 500 mg/30 mg, comprimé
  • DOLIRHUMEPRO PARACÉTAMOL, PSEUDOÉPHÉDRINE ET DOXYLAMINE, comprimé
  • HUMEX RHUME, comprimé et gélule
  • NUROFEN RHUME, comprimé pelliculé
  • RHINADVIL RHUME IBUPROFÈNE/PSEUDOÉPHÉDRINE, comprimé enrobé
  • RHINADVILCAPS RHUME IBUPROFÈNE/PSEUDOÉPHÉDRINE 200 mg/30 mg, capsule molle
  • RHINUREFLEX, comprimé pelliculé
  • RHUMAGRIP, comprimé

Soigner son rhume : une fiche d'information pour les patients
Lors de chaque délivrance d'un vasoconstricteur oral, l'ANSM invite le pharmacien à remettre au patient un document intitulé "Vous avez un rhume, que faire ?". Ce document résume le discours du pharmacien, notamment les précautions d'emploi relatives aux vasoconstricteurs. Il vient en complément des notices accompagnant ces médicaments. 

Les messages clés de ce document concernent : 
  • les mesures d'hygiène à suivre en première intention : utilisation de solutions de lavage pour le nez (sérum physiologique, eau de mer), hydratation suffisante, mesures relatives à l'environnement (éviter les pièces surchauffées, aération des habitations) ;
  • les effets indésirables liés à l'utilisation des médicaments vasoconstricteurs oraux ; 
  • les modalités d'utilisation des médicaments vasoconstricteurs oraux (posologie, interactions, durée de traitement). Sur ce document, le pharmacien peut inscrire la posologie du vasoconstricteur délivré, et la durée du traitement. 

Prise en charge du rhume en médecine générale : ce que les académies de médecine et de pharmacie recommandent
En parallèle des mesures prises par l'ANSM, les académies nationales de médecine et de pharmacie ont publié un rapport sur les prescriptions médicamenteuses dans le rhume de l'adulte d'origine virale, dans lequel elles dressent un état des lieux de la consommation actuelle des médicaments prescrits dans cette affection (antibiotiques, corticoïdes, ipratropium, vasoconstricteurs et solution de lavage du nez, etc.) et des données de littérature permettant d'évaluer leur efficacité. 


Les académies soulignent que les "prescriptions médicamenteuses (dans la prise en charge du rhume) sont nombreuses et variées", et qu'elles "représentent à la fois un danger en termes de santé publique (antibiorésistance) et de risque d'effet indésirable individuel, et un coût non justifié en termes de dépenses de santé".

Des prescriptions de médicaments à faible niveau de preuve, et à visée uniquement symptomatique
Les Académies soulignent le faible niveau de preuve d'efficacité des médicaments utilisés pour prendre en charge le rhume sur la base d'une revue de la littérature, qu'il s'agisse des médicaments de prescription ou d'automédication :
  • antibiotiques : il s'agit de la première classe de médicaments prescrits dans le rhume. Les auteurs ont analysé les données de 5 méta-analyses (voir annexe 2 du rapport) évaluant l'intérêt d'une antibiothérapie en termes d'amélioration des symptômes, de survenue de complications et de récidives, et d'économie des autres médicaments (antalgiques et décongestionnants nasaux). En outre, l'utilisation des antibiotiques expose à des effets indésirables (pour un bénéfice modeste) et favorise l'antibiorésistance. Selon les auteurs, il n'y a pas de place pour les antibiotiques chez les patients ayant une IVVAS (infection virale des voies aériennes supérieures) non compliquée ; 
  • corticothérapie locale ou générale : aucune donnée ne justifie l'utilisation de cette classe médicamenteuse, "trop souvent associée de principe à une antibiothérapie" ;
  • antihistaminiques H1 : aucun argument ne permet de justifier leur utilisation dans le rhume ;
  • anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : efficacité démontrée uniquement sur les symptômes généraux du rhume ; 
  • bromure d'ipratropium (voie nasale) : il semble efficace sur la rhinorrhée, pas sur la congestion nasale, et expose à des effets indésirables ; 
  • vasoconstricteurs nasaux : efficacité certaine sur l'obstruction nasale, donc traitement symptomatique. En raison des effets indésirables parfois graves, les académies recommandent que ces médicaments soient soumis à prescription médicale obligatoire ; 
  • association per os antihistaminique H1, antalgique et décongestionnant : traitement uniquement symptomatique à mettre en regard avec le risque d'effet indésirable ; 
  • solution de lavage nasal : faible preuve d'efficacité, mais technique peu risquée.

Une nosologie à réviser pour plus de clarté, et un renforcement de la formation des médecins et des pharmaciens
Les Académies appellent également à une meilleure formation des médecins et des pharmaciens sur la prise en charge du rhume, et proposent de regrouper sous le terme unique IVVAS (infection virale des voies aériennes supérieures), les termes suivants "qui doivent être considérés comme des synonymes" (à l'exclusion du rhume allergique) : 
  • rhinopharyngite, 
  • rhinosinusite, 
  • rhinite aiguë, 
  • sinusite aiguë.

Un observatoire du rhume
Les Académies proposent la création d'un observatoire national du rhume (ONR), dont l'objectif serait de recueillir des données fiables auprès des médecins et des pharmaciens, en termes d'épidémiologie et de consommation médicamenteuse. 

Les antibiotiques dans le rhume : pourquoi pas, mais uniquement en cas de suspicion d'infection bactérienne 
Enfin, les académies recommandent une définition claire de la place des antibiotiques dans le traitement rhume.
Elles proposent que le traitement antibiotique soit envisagé en cas de suspicion d'infection bactérienne, dont le diagnostic repose sur deux situations cliniques :
  • des symptômes persistants sans évidence d'amélioration plus de 10 jours après le début des symptômes,
  • des symptômes sévères : fièvre élevée (> 39 °C) et une rhinorrhée purulente ou des douleurs faciales durant plus de 3-4 jours consécutifs.

Pour aller plus loin
Médicaments utilisés en cas de rhume : des documents pour expliquer leurs risques et les précautions d'utilisation à respecter - Point d'Information (ANSM, 27 octobre 2020)
Fiche d'aide à la dispensation des vasoconstricteurs par voie oral (document pharmacien - mise à jour 26 octobre 2020) 
Information pour les patients : "Vous avez un rhume, que faire ?" (ANSM, mise à jour, 26 octobre 2020)
Rapport - Les prescriptions médicamenteuses dans le rhume de l'adulte d'origine virale (22 octobre 2020 - Académie nationale de médecine et Académie nationale de pharmacie)

Sur VIDAL.fr
Rhume : une fiche d'aide à la dispensation des vasoconstricteurs par voie orale pour les pharmaciens (30 janvier 2020)

 

Sources : Académie nationale de pharmacie , Académie nationale de médecine , ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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