Auto-confinement en Ehpad : les leçons d’initiatives d’exception

Par Isabelle HOPPENOT -
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Les sujets âgés, particulièrement les plus fragiles qui résident en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), constituent une population à haut risque de COVID-19 et plus de 10 000 décès ont été dénombrés à ce jour dans ces structures par Santé publique France
Sans aller jusqu'aux démarches d'auto-confinement suivies dans plusieurs Ehpad, qui ont fait la preuve de leur efficacité sur le nombre de cas et de décès par COVID-19, mais ne peuvent être généralisées, il est essentiel d'appliquer de façon très stricte les mesures de prévention pour protéger au mieux cette population à risque. 
 
Auto-confinement : l'expérience de 17 Ehpad (illustration).

Auto-confinement : l'expérience de 17 Ehpad (illustration).


De nombreux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont payé un lourd tribut lors de la première vague de l'épidémie de COVID-19, qui avait conduit à appliquer des mesures de confinement strictes du 17 mars au 11 mai 2020, parmi lesquelles l'interdiction des visites aux résidents en Ehpad.
Au cours de cette période, les médias ont rapporté les initiatives de personnels d'Ehpad, qui avaient choisi de se confiner pendant plusieurs semaines avec les résidents. Au total, ce sont 17 Ehpad, sur les quelque 9 500 établissements que compte notre pays, qui ont suivi une telle démarche. Ces expériences ont été analysées dans une étude menée par le Pr Joël Belmin, chef du pôle de gériatrie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière à Paris et son équipe, et qui a été publiée dans le JAMA.

Cinq fois moins de décès liés à la COVID-19
Premier enseignement de ce travail rétrospectif : le très faible taux de mortalité liée à la COVID-19 constaté dans ces 17 Ehpad, comparativement à celui rapporté dans ce type d'établissement au niveau national, selon les données colligées par Santé publique France. 
Durant cette période, les directeurs d'Ehpad étaient en effet tenus de déclarer les cas et les décès par COVID-19 (prouvés par un test PCR ou suspectés par un médecin).  
Le taux de mortalité a été de 0,4 % (5 résidents) dans les 17 Ehpad, hébergeant au total 1 250 résidents, qui avaient opté pour un auto-confinement, contre 1,8 % en moyenne au niveau national, soit 12 516 résidents parmi les 695 060 personnes âgées hébergées dans 9 513 établissements (odds ratio : 0,22 ; IC95% : 0,09-0,53 ; p < 0,001).
Les 5 décès ont tous été rapportés dans le même Ehpad, situé dans une région particulièrement touchée par l'épidémie, le premier cas ayant été diagnostiqué avant le 20 mars 2020 et la décision de l'auto-confinement.

Baisse importante des cas suspectés ou confirmés chez les résidents et le personnel
L'auto-confinement s'est accompagné d'une baisse très nette du nombre d'Ehpad ayant connu au moins un cas de COVID-19 : 5,8 % (un seul établissement sur les 17) versus 48,3 % (4 599 des 9 513 Ehpad) (p < 0,001).
Le nombre de cas d'infections confirmées par le SARS-CoV-2 a également été bien moindre dans les Ehpad ayant suivi une démarche d'auto-confinement : 0,4 % (les mêmes 5 résidents de l'Ehpad sus-cité qui sont décédés) versus 4,4 % (30 569 résidents) dans les établissements non auto-confinés (p < 0,001).  Enfin, aucun cas déclaré comme possible n'a été rapporté dans ces 17 Ehpad contre 4,6 % dans l'ensemble des autres établissements. 
Le confinement du personnel au sein de l'Ehpad a aussi permis de protéger le personnel : 1,6 % de cas possibles ou confirmés de COVID-19 comparativement à 7,6 % au niveau national.

"Un acte de résistance"
Ces initiatives ont été prises sur la base du volontariat, et impliquaient dans tous les cas une personne de l'administration, des infirmiers, des aides-soignants, une personne chargée de l'entretien, du personnel d'animation et, le cas échéant, le cuisinier dans les Ehpad disposant de leur propre cuisine.  
"Il n'y a pas eu de barrières provenant du personnel, pas de points négatifs, mais uniquement des points positifs en termes de cohésion d'équipe, de soutien par le personnel, les familles des soignants, les familles des résidents (qui gardaient le lien notamment via des appels vidéos), selon les témoignages recueillis auprès des directeurs d'établissement", rapporte le Pr Joël Belmin, qui souligne aussi la solidarité des personnels non participants, et l'absence de clivage avec ceux qui se sont confinés.  
"J'ai trouvé cette initiative exemplaire car beaucoup d'Ehpad étaient à ce moment-là en manque d'équipement et de personnel. Et les résultats de notre étude leur donnent raison : leur démarche a effectivement permis de protéger les résidents et les soignants", poursuit le Pr Belmin, qui estime cette démarche comme une belle expérience humaine, vécue comme un acte de résistance face à un danger menaçant.
Ces initiatives ne peuvent bien sûr pas constituer un modèle généralisable, notamment en raison de la réglementation du droit du travail, des difficultés budgétaires et des conséquences sur la vie familiale du personnel. Mais elles démontrent qu'il est possible de réduire le risque de contamination lorsque l'on prend des précautions très strictes.

Comment faire en pratique ?
Sans aller jusqu'à ces démarches extrêmes, il est possible de réduire le risque de contamination en suivant à la lettre les règles de prévention : port du masque, hygiène des mains, pas de visite de l'entourage s'il est malade et pas de venue du personnel s'il a des symptômes. Or ceci est loin d'être toujours le cas : par exemple, de nombreux soignants hésitent à s'arrêter de travailler pour un simple rhume. Le Pr Belmin estime qu'il est pourtant important de protéger les sujets âgés des contacts avec des personnes ayant une infection virale aussi bénigne qu'un rhume et qu'il faut s'organiser en ce sens.
La vaccination du personnel contre la grippe, qui rappelons-le n'est pas obligatoire, mais recommandée pour tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère, est aussi un facteur important de prévention, mais de nombreux freins à la vaccination persistent. "Peur de tomber malade, peur des effets secondaires, absence de réflexe altruiste de la vaccination, sans compter que de nombreuses personnes, sans aller jusqu'aux dérives complotistes, sont dans une culture de médecine alternative", rappelle le Pr Belmin.  
Des marges de progrès existent donc pour protéger les sujets âgés, point essentiel à l'heure où l'incidence de la COVID-19 connaît à nouveau une hausse menaçante.

Pour en savoir plus

- Belmin J et al. Coronavirus Disease 2019 Outcomes in French Nursing Homes That Implemented Staff Confinement With Residents. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2017533 
 
- Ministère des Solidarités et de la Santé. Calendrier des vacinations 2020 et recommandations vaccinales. Mars 2020.

Sources : JAMA, VIDAL

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