Fièvre de l'enfant : une stratégie de prise en charge guidée par l'âge et les éventuels signes de gravité

Par Isabelle HOPPENOT -
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La fièvre de l’enfant ne pose ni un problème diagnostique, ni un problème thérapeutique, mais celui de la reconnaissance de certaines étiologies nécessitant une prise en charge urgente et/ou spécifique. Cela passe par l’identification d’éventuels signes de gravité du tableau clinique. VIDAL Recos vient de compléter et restructurer ses recommandations sur la fièvre de l’enfant, en prenant en compte notamment les données publiées il y a quelques mois par le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) au Royaume-Uni. La stratégie proposée dépend essentiellement de l’âge de l’enfant et de la présence ou non de signes de gravité. 
Certaines étiologies nécessitent une prise en charge urgente et/ou spécifique (illustration).

Certaines étiologies nécessitent une prise en charge urgente et/ou spécifique (illustration).


"La fièvre, qui constitue le premier motif de consultation pédiatrique, n'est pas une maladie mais un symptôme indicateur d'une pathologie sous-jacente", rappelle le Pr Elisabeth Leca-Colonna, pharmacologue, pédiatre, professeur de pharmacologie et membre du comité scientifique de VIDAL, qui a participé à l'élaboration de cette VIDAL Reco sur la fièvre de l'enfant (cf. Figure 1).

Figure 1 - VIDAL Reco "Fièvre de l'enfant" (arbre décisionnel)

Le diagnostic est simple : une température supérieure ou égale à 38 °C en prise rectale, qui est la plus fiable, mais pas celle recommandée en routine. Le chapitre Diagnostic détaille ainsi les autres méthodes de prise de la température corporelle, qui varient en fonction de l'âge de l'enfant.
Les complications propres de la fièvre sont rares (convulsions fébriles, déshydratation) et le plus souvent bénignes. Le traitement antipyrétique cherche à améliorer le confort de l'enfant, en réduisant l'hyperthermie.  

Faire le distinguo entre mauvaise tolérance de la fièvre et signes de gravité
Devant un enfant fébrile, la démarche diagnostique vise à rechercher des signes de gravité afin de ne pas méconnaître les rares cas qui nécessitent une prise en charge immédiate avec un traitement adapté. "Il n'est pas toujours simple en pratique de faire la part des choses entre l'inconfort lié à la fièvre, qui peut se traduire par des pleurs, une apathie, une anorexie, et les signes de gravité", souligne le Pr Leca-Colonna. Pour cette raison, il est préférable, dans la mesure du possible, de réexaminer l'enfant après la prise de paracétamol qui reste l'antipyrétique à utiliser en première intention.  
Afin de ne pas passer à côté de signes de gravité nécessitant une prise en charge spécifique, qui sont détaillés dans les notes sous l'arbre décisionnel (cf. Encadré 1), il est bien sûr indispensable de faire un interrogatoire et un examen clinique complet, chez un enfant dévêtu.

Encadré 1 - VIDAL Reco "Fièvre de l'enfant" - Signes de gravité

En fonction de l'âge
Un âge inférieur à 1 mois est en soi un signe de gravité. Chez le nouveau-né en effet, la fièvre est le plus souvent en lien avec une infection bactérienne et une hospitalisation s'impose de façon systématique.
Entre 1 et 3 mois, le risque d'infection bactérienne reste élevé et la prise en charge, qui inclut un ECBU et un bilan biologique, se fait préférentiellement en milieu hospitalier. L'interrogatoire et l'examen clinique recherchent des signes d'appel infectieux, qui sont eux aussi reprécisés dans les notes sous l'arbre décisionnel (cf. Encadré 2).
Après l'âge de 3 mois, les maladies virales prédominent et en dehors de la présence de signes de gravité et/ou de signes d'appel infectieux, la prise en charge initiale fait appel aux antipyrétiques.

Encadré 2 - VIDAL Reco "Fièvre de l'enfant" - Signes d'appel infectieux
 
Le rôle de la durée de la fièvre
Une nouvelle consultation est de mise en cas de persistance, au-delà de 48/72 heures, d'une température supérieure ou égale à 38,5 °C, malgré un traitement antipyrétique bien conduit, ou de survenue de symptômes ou de modifications du comportement de l'enfant. 
Deux cas particuliers sont distingués :
  • la fièvre prolongée (5 à 7 jours) qui nécessite un examen clinique très précis, souvent complété par un bilan biologique. À côté des étiologies "classiques", a été ajoutée l'atteinte multiviscérale liée à l'infection par le SARS-CoV-2 ;
  • la fièvre périodique, dont les deux principales causes sont la maladie périodique et le syndrome de Marshall.

Des conseils aux parents
Les parents doivent être rassurés sur l'absence de gravité de la fièvre en elle-même et informés de l'importance du respect scrupuleux de la prescription d'antipyrétiques et des mesures d'accompagnement, ainsi que des symptômes devant conduire à une nouvelle consultation. 

Du bon usage des antipyrétiques
Le chapitre dévolu au traitement symptomatique de la fièvre (accès réservé aux professionnels de santé) souligne la place privilégiée du paracétamol, qui représente le traitement de choix en première intention. La VIDAL Reco rappelle l'importance du respect des posologies et des intervalles entre deux prises.
En cas de contre-indication au paracétamol, deux AINS ont une AMM dans le traitement de la fièvre chez l'enfant : l'ibuprofène (à partir de l'âge de 3 mois) et le kétoprofène (à partir de l'âge de 6 mois). Ils sont globalement bien tolérés, mais exposent à des effets secondaires graves, notamment en cas d'utilisation de fortes doses ou d'associations d'AINS. Il est par ailleurs recommandé, comme l'ANSM l'a récemment rappelé, de ne pas les utiliser en cas de varicelle ou de suspicion d'infection bactérienne. 
 
Pour en savoir plus
- VIDAL Reco "Fièvre de l'enfant" (l'accès à certaines rubriques est réservé aux professionnels de santé)

- Prise en charge de la fièvre chez l'enfant . Fiche Mémo, HAS, octobre 2016.

Conduite à tenir de fièvre aux urgences. Société Française de Pédiatrie, mai 2017.

Fièvre avant 3 mois. Société Française de Pédiatrie, mai 2017.

Fever in under 5s : Assessment and Initial Management. NICE, novembre 2019.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves - Point d'Information actualisé le 20/05/2020. ANSM.

 

Sources : VIDAL

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