Syndrome de la vessie douloureuse : ELMIRON disponible en pharmacie de ville

Le syndrome de la vessie douloureuse est un état douloureux chronique de la vessie se manifestant par des douleurs accentuées par le remplissage vésical et brièvement soulagées par la miction, entraînant une pollakiurie (illustration).

ELMIRON 100 mg gélule (pentosane polysulfate sodique ou PPS) peut désormais être dispensé en pharmacie de ville, avec un remboursement par l'Assurance maladie fixé au taux de 15 %.

ELMIRON est indiqué dans le traitement du syndrome de la vessie douloureuse caractérisé par des glomérulations ou bien des ulcères de Hunner chez les adultes souffrant de douleurs modérées à importantes, d'impériosité urinaire et de pollakiurie.

Ce médicament a bénéficié d'une ATU (autorisation temporaire d'utilisation) en France, avant d'être commercialisé en 2020 à l'hôpital, puis en ville.

En France, ELMIRON est la première spécialité per os contenant du PPS à être commercialisée. Une spécialité à base de pentosane polysulfate est disponible sous forme topique (HEMOCLAR 0,5 % crème), en traumatologie bénigne.

Un mécanisme d'action méconnu
Le polysulfate de pentosane est un glucosaminoglycane de type héparine semi-synthétique. Son mécanisme d'action dans le traitement du syndrome de la vessie douloureuse est mal connu ; le PPS agirait par un effet local dans la vessie par liaison des glycosaminoglycanes à la muqueuse vésicale et par un effet anti-inflammatoire.

Une efficacité versus placebo mal établie, et uniquement à court terme
Dans son avis du 31 janvier 2018, la Commission de la Transparence (CT) a évalué ELMIRON sur la base des 4 études suivantes :

une étude de phase III d'efficacité comparative, randomisée, double aveugle, croisée, comparant 300 mg/j ou 400 mg/j (posologie hors AMM) de PPS per os au placebo (1) ;
deux études de phase III d'efficacité et de tolérance, comparatives, randomisées, double aveugle, comparant 300 mg/j de PPS per os au placebo (2, 3) ;
une étude clinique pilote de phase II, comparative, randomisée, double aveugle, comparant [300 mg/j de PPS +/- 50 mg/j d'hydroxyzine per os (hors AMM)] à [hydroxyzine +/- placebo] (4).

Le critère de jugement principal était :

pour la 1^re étude, la proportion de patients ayant, par rapport à l'inclusion, rapporté au moins 50 % d'amélioration ("répondeurs") pour quatre symptômes : douleur, urgenturie, pollakiurie, nycturie ;
pour la 2^e et la 3^e étude, la proportion de patients "répondeurs" selon une échelle d'amélioration globale des symptômes, cotée de 0 à 6 points et appréciée par le patient. L'échelle utilisée comportait quatre catégories d'amélioration possibles : légère (25 %), modérée (50 %), grande (75 %) ou complète (100 %). Les patients dits "répondeurs" étaient ceux dont l'amélioration globale, par rapport à l'inclusion, a été qualifiée de "modérée", "grande" ou "complète" ;
pour la 4^e étude, la proportion de patients "répondeurs" selon une échelle d'amélioration globale des symptômes, appréciée par le patient et cotée de 0 à 7 points. L'échelle utilisée comportait huit catégories d'amélioration possibles : nettement pire, modérément pire, légèrement pire, sans changement, légèrement améliorée, modérément améliorée ou nettement améliorée par rapport à l'inclusion. Les patients dits "répondeurs" étaient ceux dont l'amélioration globale a été qualifiée de "modérément améliorée" ou de "nettement améliorée" par les patients.

Selon les résultats de ces études, la CT a estimé que l'efficacité d'ELMIRON était modeste chez environ un tiers des patients, mal établie et uniquement à court terme (< 6 mois), et qu'un effet sur la qualité de vie restait à démontrer.

Considérant le faible niveau de preuve d'efficacité d'ELMIRON, la CT a conclu à une quantité d'effet au mieux modeste en termes d'amélioration globale des symptômes chez environ un tiers des patients.

Le rapport efficacité/effets indésirables étant mal établi, la Commission a attribué à ELMIRON un service médical rendu (SMR) faible, sans amélioration du SMR (ASMR V) et l'a placé dans la stratégie thérapeutique comme un traitement de seconde intention du syndrome de la vessie douloureuse, après échec des approches comportementales, physiques et psychologiques.

ELMIRON : un médicament à prendre à distance des repas
La dose recommandée de polysulfate de pentosane sodique est de 300 mg/jour fractionnée en 3 prises, correspondant à 1 gélule d'ELMIRON 100 mg 3 fois par jour.

Les gélules doivent être administrées avec de l'eau au moins 1 heure avant ou 2 heures après les repas. L'absorption du PPS administré par voie orale est lente au niveau gastro-intestinal.

Réévaluation du traitement au bout de 6 mois

La réponse au traitement par le polysulfate de pentosane sodique doit être réévaluée tous les 6 mois.
Sans amélioration 6 mois après l'instauration du traitement, ELMIRON doit être arrêté.

En cas de réponse favorable au traitement, ce dernier est maintenu de façon chronique.

Éléments à prendre en compte avant ou pendant le traitement

Les précautions suivantes sont nécessaires avant d'instaurer un traitement par ELMIRON, ou au cours du traitement :
- évaluation du risque hémorragique, en raison d'un léger effet anticoagulant du PPS ;
- surveillance étroite des patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale ;
- réalisation d'un examen ophtalmologique après 6 mois de traitement par ELMIRON pour détecter une éventuelle maculopathie pigmentaire, puis après 5 ans en l'absence de signes d'alerte.

Conseils aux patients
Après la première ouverture du flacon, la durée de conservation des gélules est de 45 jours.

Identité administrative

Liste I
Boîte de 90, CIP 3400930098639
Remboursable à 15 % (Journal officiel du 14 mai 2020 - texte 21)
Prix public TTC = 514,29 euros
Agrément aux collectivités (Journal officiel du 20 décembre 2019 - texte 22)
Laboratoire Inresa France

Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la Transparence - ELMIRON (HAS, 31 janvier 2018)

Les études pivots :

Parsons CL, Mulholland SG. Successful therapy of interstitial cystitis with pentosanpolysulfate. J Urol 1987 ; 138 : 513-6.
Mulholland SG, Hanno P, Parsons CL, Sant GR, Staskin DR. Pentosan polysulfate sodium for therapy of interstitial cystitis. A double-blind placebo-controlled clinical study. Urology 1990 ; 35 : 552-8.
Parsons CL, Benson G, Childs SJ, Hanno P, Sant GR, Webster G. A quantitatively controlled method to study prospectively interstitial cystitis and demonstrate the efficacy of pentosanpolysulfate. J Urol 1993 ; 150 : 845-8.
Sant GR et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol 2003 ; 170 : 810-5

Pour aller plus loin

Consultez les monographies VIDAL

ELMIRON 100 mg gél

Sources

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