Après une COVID-19, quel suivi sur le plan respiratoire en ambulatoire ?

Par Isabelle HOPPENOT -
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Après une hospitalisation pour une infection COVID-19, en réanimation ou en service conventionnel, mais aussi pour certains patients ayant été pris en charge en ambulatoire, un bilan fonctionnel respiratoire et un suivi personnalisé sont préconisés afin d'apprécier l'évolution des troubles à distance de la phase aiguë.  
 Bilan fonctionnel respiratoire chez les patients suivis en ambulatoire ayant une dyspnée d'effort (illustration).

Bilan fonctionnel respiratoire chez les patients suivis en ambulatoire ayant une dyspnée d'effort (illustration).


Face à une maladie inconnue il y a à peine 6 mois, susceptible de laisser des séquelles respiratoires, la prudence est de mise. Ainsi, devraient bénéficier d'un bilan fonctionnel respiratoire, non seulement les patients qui ont été hospitalisés en réanimation, sous ventilation mécanique, ou en unité conventionnelle, mais aussi tous ceux suivis en ambulatoire et rapportant une dyspnée d'effort.

Des indications larges du bilan fonctionnel respiratoire
"Toute dyspnée à l'effort inhabituelle, même si elle est peu marquée, est un signe d'alerte", souligne le Dr Yves Grillet, pneumologue libéral et vice-président de la Fédération française de pneumologie (FFP).
Pour apprécier la fonction respiratoire, un bilan fonctionnel, facilement réalisable en ville, comportant a minima une pléthysmographie, avec une mesure de la capacité pulmonaire totale, est préconisé. En effet, les seules courbes débits/volumes ne suffisent pas pour évaluer la fonction respiratoire dans le cadre de l'atteinte liée à la COVID-19, qui est plutôt de type restrictif.
La pléthysmographie peut être complétée par une mesure des gaz du sang et de la saturation à l'effort. "Dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), on a recours au test de marche de 6 minutes qui est bien standardisé" rappelle le Dr Grillet. "Dans le cadre de la COVID-19, le médecin traitant peut, par souci de simplicité, faire marcher un peu le patient en surveillant la saturation en oxygène avec un oxymètre de pouls. En cas de désaturation, il doit l'adresser au pneumologue pour un bilan fonctionnel respiratoire plus complet".

Une évolution possible vers la fibrose
Ce même bilan doit être systématique pour tous les patients ayant été hospitalisés avec des signes respiratoires, quelques semaines après la sortie et, ensuite, de façon régulière en fonction des anomalies trouvées. Comme le suggèrent les images au scanner, les patients ayant présenté une insuffisance respiratoire ont des lésions pulmonaires évocatrices d'un syndrome interstitiel, qui peut régresser, mais qui peut aussi évoluer vers une fibrose pulmonaire. Cependant, le recul est très limité, de quelques semaines, et les données à moyen et long terme font défaut.
La cohorte de suivi post-COVID-19, qui devrait être prochainement mise en place à l'initiative de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), associant la FFP et l'ensemble des acteurs de la pneumologie, apportera sans doute des réponses, mais pas avant plusieurs mois. "En attendant, il faut rester humble et prudent, et proposer une surveillance de la fonction respiratoire à ces patients, selon des modalités qui doivent être adaptées à chaque cas", estime le Dr Yves Grillet.  

Réadaptation physique en fonction de la capacité respiratoire
De nombreuses personnes ayant été hospitalisées, a fortiori en réanimation, ont besoin d'une réadaptation physique tenant compte de leur capacité respiratoire. Certains ont été pris en charge dans un service de médecine physique et réadaptation en milieu hospitalier, d'autres ont été orientés vers des centres spécialisés ou des réseaux en ville. Mais un certain nombre sont rentrés chez eux et ils doivent alors bénéficier d'un programme personnalisé, défini et mis en place par le tandem médecin généraliste/pneumologue.
"On se retrouve dans une situation un peu comparable aux suites d'une décompensation sévère et prolongée de BPCO, avec une fonte musculaire, des troubles nutritionnels et parfois dépressifs, avec un risque de spirale négative dont le point de départ est l'altération de la fonction respiratoire", explique le Dr Grillet. Il faut donc programmer des exercices personnalisés, en tenant compte des capacités de chaque patient, mais aussi de ses préférences, et organiser leur mise en œuvre en fonction des ressources locales, en faisant appel, si besoin, à un masseur-kinésithérapeute.

La place des kinésithérapeutes
Comme l'a précisé la Haute Autorité de santé dans ses réponses rapides du 30 avril dernier, la rééducation à domicile, lorsqu'elle est nécessaire, peut être réalisée par un masseur-kinésithérapeute qui intervient au domicile ou à distance par télésoin, après une première séance en présentiel.  
"Il s'agit d'une kinésithérapie de remobilisation et non pas de drainage bronchique, qui doit être prescrite sur des critères objectifs - notamment le bilan fonctionnel respiratoire - et réalisée en surveillant les constantes physiologiques", insiste le Dr Grillet.

L'essor du suivi à distance
Effet collatéral positif de l'épidémie COVID-19, l'essor de la téléconsultation pour les pneumologues, qui avaient déjà une expérience de la télésurveillance pour le traitement par pression positive continue (PPC). "Nous avons déjà des plateformes avec une interface pour le médecin, une autre pour le patient, qui collectent les données télétransmises quotidiennement par les dispositifs médicaux de traitement (PPC et VNI [ventilation non invasive]) et nous travaillons activement sur un projet de télétransmission des données complémentaires issues des objets connectés, telles que fréquence cardiaque et saturation en oxygène, qui devrait permettre à court terme de faciliter le suivi de ces patients, puis contribuer à les aider à récupérer une fonction respiratoire optimale", rapporte le Dr Grillet.

©vidal.fr

Pour en savoir plus
Haute Autorité de santé. 30 avril 2020. Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Prise en charge des patients COVID-19, sans indication d'hospitalisation, isolés et surveillés à domicile

Sources : VIDAL

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