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COVID-19 et continuité des soins : les recommandations de la HAS en obstétrique

- Date de publication : 24 avril 2020
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L'épidémie de COVID-19 et les mesures de confinement bouleversent les habitudes de prise en charge médicosociale et de suivi de l'état de santé des Français. 

Pour encourager la continuité des soins et aider les professionnels de santé à s'adapter, la HAS (Haute Autorité de Santé) édite des "Réponses rapides" dans différents domaines médicaux.

Parmi les travaux proposés, deux Réponses rapides concernant l'obstétrique ont été élaborées à l'intention des gynécologues/obstétriciens et des sages-femmes : 
Les recommandations de la HAS visent à promouvoir le suivi des grossesses en cours ainsi que le suivi post-natal de la mère et du nouveau-né (illustration).

Les recommandations de la HAS visent à promouvoir le suivi des grossesses en cours ainsi que le suivi post-natal de la mère et du nouveau-né (illustration).


Bien que les données actuelles (Chen H. Lancet 2020, Peyronnet V. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie 2020) ne montrent pas d'arguments en faveur d'une transmission verticale du virus SARS-CoV-2 (pas de virémie placentaire, ni dans le sang de cordon), le HCSP (Haut Conseil de Santé publique) considère que les femmes enceintes font partie des populations à risque de développer une forme grave d'infection à SARS-CoV-2 (avis du 10 mars 2020). 

À ce titre, la HAS a élaboré des Réponses rapides à l'intention des gynécologues/obstétriciens et des sages-femmes, concernant le suivi des femmes enceintes en période de COVID-19 pour l'une (cf. Encadré 1), et le suivi post-natal des femmes et de leur enfant en période de COVID-19 pour l'autre (cf. Encadré 2).

 
Encadré 1 - Synthèse des réponses rapides de la HAS pour le suivi des femmes enceintes en période de COVID-19
  • Réponse rapide n°1 : Articuler le suivi des grossesses autour des 3 échographies obstétricales
  • Réponse rapide n°2 : Réaliser le suivi des femmes à bas risque obstétrical au maximum en ville
  • Réponse rapide n°3 : Privilégier la téléconsultation et limiter les déplacements au domicile
  • Réponse rapide n°4 : Adapter le suivi des grossesses à risques, tout en renforçant la surveillance des comorbidités associées et prévalent des formes graves du COVID-19
  • Réponse rapide n°5 : Renforcer le suivi des grossesses suspectées ou diagnostiquées COVID-19, en privilégiant la téléconsultation
  • Réponse rapide n°6 : Maintenir l'entretien prénatal précoce et proposer un soutien psychologique s'il est souhaité par les femmes, même à distance
  • Réponse rapide n°7 : Maintenir les séances de préparation à la naissance grâce à la téléconsultation ou en les couplant à certaines consultations et accompagner les femmes pour préparer la sortie précoce de maternité
 
Encadré 2 - Synthèse des réponses rapides de la HAS pour la continuité du suivi post-natal des femmes et de leur enfant en période de COVID-19
  • Réponse rapide n°1 : Favoriser les sorties précoces, à partir de H48, en favorisant le lien ville-hôpital
  • Réponse rapide n°2 : Réaliser l'examen du nouveau-né en présentiel entre le 6e et le 10e jour postnatal
  • Réponse rapide n°3 : Favoriser les téléconsultations
  • Réponse rapide n°4 : Favoriser le lien avec la sage-femme lors du suivi postnatal
  • Réponse rapide n°5 : S'assurer du bien-être physique et mental de la mère, maintenir le soutien psychologique des femmes même à distance et accompagner la mère ou le couple dans ses pratiques parentales

Grossesse et COVID-19 : organisation du suivi en période de circulation virale et de confinement 
Les recommandations de la HAS visent à promouvoir le suivi des grossesses en cours, en réduisant l'exposition des femmes enceintes au risque de contamination virale. 

L'organisation recommandée par la HAS en période de pandémie de COVID-19 s'articule autour des 4 axes principaux : 
  • privilégier les outils de télémédecine pour les consultations, l'entretien prénatal, et la préparation à la naissance ;
  • profiter des consultations échographiques pour réaliser les consultations en présentiel,
  • encourager la prise en charge en ville,
  • identifier les grossesses à risque pour un suivi renforcé, dont les grossesses suspectées ou diagnostiquées COVID-19. 
  
Consultation ou téléconsultation : trouver le bon équilibre
Pour le suivi des grossesses comme pour le suivi des maladies chroniques, la télémédecine permet de limiter le risque de transmission virale et de protéger la femme et le soignant. 
Pour les médecins gynécologues-obstétriciens et les sages-femmes, il est recommandé de privilégier la téléconsultation chaque fois que possible : 
  • consultations intermédiaires (du 4e et 6e mois) chez les femmes à bas risque obstétrical ;
  • consultations intermédiaires (du 4e et 6e mois) chez les femmes à haut risque obstétrical, après avoir évalué la pertinence de ce choix par contact téléphonique ;
  • consultation d'anesthésie : par téléphone avec envoi préalable d'un questionnaire par mail ;
  • séances de préparation à la naissance et à la parentalité réalisées par les sages-femmes.

Malgré tout, des consultations en présentiel sont nécessaires. Dans ce cas, l'organisation recommandée permet un regroupement des visites : 
  • pour toutes les femmes, associer dans un même temps les échographies et les consultations ;
  • associer l'échographie du premier trimestre entre 11 et 14 SA (semaines d'aménorrhée) au contenu de la première consultation de grossesse (bilan, examen clinique, dépistages, et déclaration de grossesse). Cette consultation doit servir à établir le parcours de soin en fonction du niveau de risque et orienter la femme enceinte vers un suivi soit hospitalier, soit en ville ;
  • associer l'échographie du deuxième trimestre entre 20 et 25 SA au contenu de la consultation du 5e mois ;
  • associer l'échographie du troisième trimestre entre 30 et 35 SA au contenu des consultations du 7e mois et du 8e mois, celles-ci pouvant être regroupées, en fonction du risque obstétrical. 

Privilégier le suivi en ville autour des médecins, des sages-femmes et de la PMI
Autre recommandation de la HAS, le suivi des femmes à bas risque obstétrical doit être le plus souvent possible réalisé en ville, afin de soulager les équipes obstétricales prenant en charge les patientes atteintes du COVID-19 en établissement de santé. 

Ce suivi peut être réalisé par une sage-femme en fonction du niveau de risque.

La prise en charge en ville doit s'appuyer sur :
  • une coordination et un échange entre tous les professionnels impliqués dans le suivi ; 
  • un maintien de l'offre médicale, notamment pour la réalisation des échographies ;
  • un accès maintenu aux antennes de PMI (protection maternelle et infantile).  

Ne pas négliger l'accompagnement psycho-social
L'entretien prénatal précoce doit être maintenu en période de confinement. Cet entretien permet notamment de repérer précocement les situations de stress, d'anxiété, de vulnérabilité (violence domestique, troubles du sommeil, épisode dépressif, addictions et toute forme d'insécurité) et de mettre en œuvre si besoin, et selon la volonté de la femme enceinte, un soutien psychologique, même à distance.

Suivi des femmes enceintes diagnostiquées COVID-19
En présence de signes cliniques suspectant une atteinte du COVID-19, l'échographie de dépistage programmée doit être décalée à une date ultérieure, une fois la patiente guérie.
Un suivi régulier en téléconsultation doit être mis en place.

Il est recommandé de tester toutes les patientes suspectées de COVID-19.

Après la naissance : organisation du suivi des femmes et du nouveau-né
La HAS recommande la sortie précoce de maternité durant la pandémie du COVID-19 : 
  • à 48 heures pour une femme ayant accouché par voie basse ;
  • dans les 96 premières heures de vie du nouveau-né pour une femme ayant accouché par césarienne.

Pour cela, un relai doit être pris en ville avec les médecins généralistes, les sages-femmes, les pédiatres, les gynécologues-obstétriciens et les PMI.

Comme pour le suivi de la grossesse, la téléconsultation doit être privilégiée ; néanmoins, un examen du nouveau-né doit être réalisé en présentiel entre le 6e et le 10e jour post-natal (ou plus tôt si nécessaire), en raison du raccourcissement du séjour à la maternité. 
 
Femme atteinte de COVID-19 : comment organiser le retour à domicile ?
Si la mère est infectée par le SARS-CoV-2, les recommandations vis-à-vis de l'enfant sont : 
La mère doit respecter les gestes barrières (hygiène des mains) et un isolement de 14 jours, et porter un masque chirurgical. En revanche, le nouveau-né ne doit jamais porter de masque. 
Un suivi toutes les 48 heures par téléconsultation doit être mis en place. 

Pour aller plus loin
Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 : Continuité du suivi des femmes enceintes (HAS, avril 2020)
Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 : Continuité du suivi postnatal des femmes et de leur enfant (HAS, avril 2020)

 

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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