COVID-19 et hydroxychloroquine : les recommandations du HCSP

Par DAVID PAITRAUD -
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Très attendu par les professionnels de santé, l'avis du Haut Conseil de Santé publique, élaboré le 23 mars à la demande de la Direction générale de la santé, précise la place de l'hydroxychloroquine (PLAQUENIL 200 mg comprimé) dans la stratégie thérapeutique du COVID-19.

Selon cet avis et malgré un niveau de preuve faible, l'utilisation de l'hydroxychloroquine peut être envisagée :
  • chez des patients hospitalisés présentant une forme sévère de COVID-19 ;
  • sur décision médicale collégiale ; 
  • dans la mesure du possible, dans le cadre de la cohorte French COVID-19 pour enrichir les données pertinentes disponibles sur ce traitement.

L'hydroxychloroquine n'est à ce jour pas recommandée :
  • en prophylaxie de COVID-19,
  • chez des patients pauci-symptomatiques ou présentant une infection respiratoire basse non compliquée. 
Les données actuellement disponibles font état d'un faible niveau de preuve d'efficacité clinique de l'hydroxychloroquine ou de l'association hydroxychloroquine + azithromycine (illustration).

Les données actuellement disponibles font état d'un faible niveau de preuve d'efficacité clinique de l'hydroxychloroquine ou de l'association hydroxychloroquine + azithromycine (illustration).


À la demande de la Direction générale de la santé (DGS), le Haut Conseil de Santé publique (HCSP) a élaboré un nouvel avis relatif aux recommandations thérapeutiques dans la prise en charge du COVID-19
Cet avis, complémentaire de celui du 5 mars, fait notamment le point sur la place de l'hydroxychloroquine (PLAQUENIL 200 mg comprimé : cf. Encadré 1) dans la stratégie thérapeutique actuelle de l'infection par SARS-CoV-2, dans un contexte de surmédiatisation de ce médicament. 

Encadré 1 - Indications thérapeutiques de l'AMM* de PLAQUENIL (hydroxychloroquine)
  • Traitement symptomatique d'action lente de la polyarthrite rhumatoïde (cf. VIDAL Reco "Polyarthrite rhumatoïde"). 
  • Lupus érythémateux discoïde.
  • Lupus érythémateux subaigu.
  • Traitement d'appoint ou prévention des rechutes des lupus systémiques.
  • Prévention des lucites.
* autorisation de mise sur le marché

À noter que, depuis le 15 janvier 2020, PLAQUENIL est soumis à prescription médicale obligatoire (notre article du 15 janvier 2020).

Les études en faveur de l'efficacité de l'hydroxychloroquine contre le SARS-CoV-2
Dans cet avis, le HCSP répertorie 2 études d'évaluation de l'hydroxychloroquine dans l'infection par le SARS-CoV-2 : 

Encadré 2 - Description de l'étude observationnelle
  • n = 20 (patients hospitalisés pour COVID 19 confirmée par une PCR SARS-CoV-2 positive).
  • Posologie en hydroxychloroquine utilisée au cours de l'étude : 600 mg/j pendant 10 jours (en association à l'azithromycine chez 6 patients).
  • Critère de jugement principal : négativation de la PCR SARS-CoV-2 sur les prélèvements respiratoires.
  • Résultats à 6 jours de traitement :
    • PCR SARS-CoV-2 négative pour 8 des 14 patients traités par hydroxychloroquine seule,
    • PCR SARS-CoV-2 négative pour 6 des 6 patients ayant reçu également de l'azithromycine.
  • Taux global de négativation de la PCR à J6 sous hydroxychloroquine = 70 % (14/20) contre 12 % chez les patients hospitalisés (même centre hospitalier ou autres hôpitaux) non traités par hydroxychloroquine.

Efficacité clinique : un faible niveau de preuve pour le HCSP
Le HCSP estime que "ces résultats exploratoires doivent être considérés avec prudence en raison du faible effectif de l'étude, incluant en partie des patients asymptomatiques, de l'absence de bras témoin, du critère de jugement uniquement virologique (pas de données cliniques)".

Le HCSP relève le faible niveau de preuve d'efficacité clinique de l'hydroxychloroquine ou de l'association hydroxychloroquine + azithromycine, à partir des données disponibles.
Ces données précliniques doivent cependant être complétées par de nouvelles études, afin de confirmer ou infirmer les premières conclusions.

Un essai européen pour enrichir les données et affiner la place de l'hydroxychloroquine dans la stratégie thérapeutique du COVID-19

L'hydroxychloroquine est actuellement testée dans l'essai européen Discovery qui doit apporter de nouvelles données sur les bénéfices de cette molécule contre l'infection par le SARS-CoV-2 (notre article du 24 mars 2020).

Cet essai inclut des patients hospitalisés recevant :
  • une dose de charge de 400 mg 2 fois par jour à J1 (la posologie maximale selon l'AMM est de 600 mg par jour),
  • puis une dose quotidienne de 400 mg en 1 prise par jour pendant 9 jours.

Prenant en compte le profil de sécurité de l'hydroxychloroquine, les patients inclus bénéficient d'une surveillance de l'ECG et des concentrations plasmatiques.

Hydroxychloroquine et COVID-19 : les recommandations du HCSP
  • En traitement prophylactique
Le HCSP relève l'absence de données permettant d'envisager l'utilisation hors protocole de l'hydroxychloroquine en prophylaxie du COVID-19.
 
  • En traitement curatif
Le HCSP recommande "que tout prescripteur prenne en compte l'état très limité des connaissances actuelles et soit conscient de l'engagement de sa responsabilité lors de la prescription de médicaments dans des indications hors-AMM, en dehors du cadre d'essais cliniques et des recommandations déclinés ci-dessous".

La conduite à tenir est fonction de la présentation clinique des patients atteints de COVID-19 :
  • Pour les cas de COVID-19 pauci-symptomatiques ou présentant une infection respiratoire basse non compliquée : pas de recommandation pour un traitement spécifique.
  • Pour les cas nécessitant une hospitalisation (recours à l'oxygénothérapie), un traitement peut être envisagé en présence de signes de gravité avec :
    • une molécule à effet antiviral attendu (association fixe lopinavir/ritonavir, voire le remdésivir dans les cas les plus sévères)
    • ou, à défaut de l'hydroxychloroquine.
  • Dans les formes inflammatoires avec syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), outre le traitement habituel d'un SDRA, les options thérapeutiques doivent être discutées au cas par cas.

Le HCSP recommande donc :
  • de réserver le traitement par hydroxychloroquine aux formes sévères de COVID-19, pour des patients hospitalisés ;
  • de conditionner la mise en place de ce traitement à une décision collégiale ; 
  • d'inclure le patient dans la mesure du possible dans la cohorte French COVID-19 (https://reacting.inserm.fr/) pour enrichir les données pertinentes disponibles sur ce traitement.

Les situations où l'hydroxychloroquine peut être envisagée
Dans son avis du 23 mars, le HCSP décrit deux situations dans lesquelles l'utilisation d'hydroxychloroquine peut être envisagée :
  • Pneumonie oxygénorequérante (bas débit d'oxygène) avec anomalies bilatérales à la radiographie thoracique ou au scanner thoracique : 
    • l'association lopinavir/ritonavir peut être discutée, au cas par cas, de manière collégiale, au besoin avec l'appui de l'établissement de santé de référence local et d'un expert extérieur ;
    • à défaut, hydroxychloroquine selon le même niveau de collégialité.
  • Pneumonie avec insuffisance respiratoire aiguë (supérieur ou égal à 6 L O2 mn-1) ou avec défaillance d'organes :
    • en l'absence de défaillance multiviscérale : remdésivir ;
    • en présence de défaillance d'organe (hors défaillance respiratoire) : association lopinavir/ritonavir avec monitoring pharmacologique ou hydroxychloroquine, mais en tenant compte du fait que les modalités d'administration ne sont pas adaptées d'emblée. 

Surveillance des patients COVID-19 traités par hydroxychloroquine hors AMM
Par ailleurs, le HCSP recommande la mise en place d'un suivi médical des patients COVID-19 sous hydroxychloroquine : 
  • surveillance des concentrations plasmatiques ;
  • mise en place d'un monitoring cardiaque.

Le HCSP rappelle que :
  • la posologie maximale de l'hydroxychloroquine selon l'AMM est de 600 mg par jour pour un adulte ;
  • l'hydroxychloroquine expose les patients à des effets indésirables potentiellement graves (cf. Encadré 3).
 
Encadré 3 - Profil de sécurité de PLAQUENIL (source AMM)
  • Risque d'hypoglycémies sévères
  • Anomalies ou irrégularité du rythme cardiaque
  • Troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhées, vomissements
  • Maux de tête
  • Vision floue
  • Éruptions cutanées

Préserver l'hydroxychloroquine pour les patients traités dans le cadre de l'AMM
En marge des recommandations du HCSP, les autorités et le laboratoire Sanofi restent attentifs à maintenir un approvisionnement de PLAQUENIL suffisant pour permettre la continuité des traitements chez les patients relevant des indications de l'AMM.
Le laboratoire Sanofi s'est engagé à maintenir une capacité de production suffisante pour assurer ces traitements "in-AMM", tout en soutenant les essais cliniques en cours.
 
Pour aller plus loin
Avis relatif aux recommandations thérapeutiques dans la prise en charge du COVID-19, complémentaire de l'avis du 5 mars (HCSP, 23 mars 2020) 
Avis relatif aux recommandations de prise en charge des cas confirmés COVID-19 (HCSP, 5 mars 2020)


Sur VIDAL.fr
COVID 19 : un essai européen et un essai mondial pour évaluer plusieurs stratégies thérapeutiques (24 mars 2020)
COVID-19 : le retour de la chloroquine ? (19 mars 2020)

Sources : HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique)

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