Survenue d'un cas de poliomyélite, détection d'un poliovirus dans l'environnement : quelle stratégie vaccinale ?

La poliomyélite est une infection virale provoquant des paralysies. Le virus responsable de cette maladie est le poliovirus, dont il existe trois sérotypes (1, 2 et 3). Un avis du Haut Conseil de la santé publique et un avis de la Haute autorité de santé, tous deux récemment publiés, décrivent la conduite à tenir et la stratégie vaccinale devant un cas de poliomyélite ou en cas d'isolement d'un poliovirus.

Quatre des six régions de l'Organisation mondiale de la santé ont éliminé la poliomyélite

En 1988, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a lancé le programme nommé « Initiative Mondiale pour l'Eradication de la Poliomyélite » qui vise à l'éradication de la poliomyélite. Pour cela, plusieurs actions ont été mises en place avec le développement de programmes de vaccination efficaces, une surveillance de la poliomyélite basée sur la détection des paralysies flasques aiguës et une surveillance environnementale (recherche de poliovirus dans les échantillons d'eaux usées).

La poliomyélite et les caractéristiques des différents types de vaccins utilisables sont décrites ici.

Trente ans après le lancement de ce programme mondial, l'éradication de la poliomyélite progresse. En 2019, quatre des six régions du monde telles que définies par l'OMS ont éliminé la poliomyélite : Amériques, Pacifique Occidental, Europe et Asie du Sud-Est. Dans les deux autres régions Afrique (Nigeria) et Méditerranée orientale (Afghanistan et Pakistan), la poliomyélite n'est pas éliminée.

L'élimination de la poliomyélite et par voie de conséquence la circulation des poliovirus sont le reflet des succès des programmes de vaccination contre la poliomyélite. En 2017, la couverture vaccinale chez les nourrissons ayant reçu trois doses de vaccin anti-poliovirus est estimée à 85 % à l'échelle mondiale, bien qu'il y ait des disparité selon les pays ou les régions. Dans la région OMS Europe, la couverture vaccinale est supérieure à 90 %, à l'exception de la Roumanie (82 %) et de l'Ukraine (48 %). De fait, la circulation des trois types de poliovirus a régressé. Le poliovirus de type 1 ne circule plus que dans quelques régions d'Afrique et d'Asie. Sont considérés comme éradiqués les poliovirus de type 2 (en 2015) et de type 3 (en 2019). Ceci a une conséquence sur les schémas vaccinaux ainsi que sur les recommandations d'utilisation des vaccins vivants atténués administrés par voie orale (désignés par VPO : vaccin antipoliomyélitique oral) ou des vaccins poliomyélitiques inactivés administrés par voie injectable (désignés par VPI : vaccin antipoliomyélitique inactivé).

Risque actuel de cas de poliomyélite liée à la circulation de poliovirus dérivé de souches vaccinales

Tout d'abord, rappelons les différences en termes d'immunité entre les VPO et les VPI. Les VPO, en se multipliant au sein de la muqueuse intestinale, sont les seuls vaccins qui permettent d'interrompre la circulation des poliovirus. Ces vaccins ont été largement utilisés permettant d'obtenir des progrès significatifs dans la réduction des cas de poliomyélite. De 1988, année de lancement du programme d'élimination de la poliomyélite, à 2016, le nombre de cas a diminué de 99 %, passant de 350 000 cas dans le monde à 33 cas. L'immunité locale intestinale induite par le VPI étant beaucoup plus faible et transitoire, ce type de vaccin a beaucoup moins d'impact sur la réduction de la transmission alors qu'il va permettre de protéger de manière efficace la personne vaccinée contre la poliomyélite. 

Une des limites à l'utilisation des VPO est liée à la dissémination de ces poliovirus vaccinaux atténués dans l'environnement et au risque de réacquisition de facteurs de virulence, leur donnant alors un pouvoir pathogène similaire à celui des poliovirus sauvages. Le virus polio 2 est le plus souvent  en cause. C'est ainsi que dans les pays ou régions où la couverture vaccinale est insuffisante (50 à 60% selon l'OMS), des cas de poliomyélite sont dus à ces poliovirus à nouveaux pathogènes que l'on appelle des poliovirus dérivés de souches vaccinales. Actuellement, la plupart des cas de poliomyélite sont dus à ces poliovirus dérivés de souches vaccinales. En 2019, on note une augmentation importante des foyers épidémiques en Afrique centrale et de l'Ouest principalement, mais également dans les pays où la poliomyélite avait été récemment éliminée (Papouasie-Nouvelle Guinée, Philippines).

Cette situation a eu également une conséquence sur la composition des VPO : compte tenu de l'éradication du poliovirus sauvage de type 2 et pour éviter le risque de réémergence de poliovirus dérivés d'une souche vaccinale de type 2, le VPO de type 2 a été retiré en 2015. L'OMS a ainsi recommandé d'introduire une dose de VPI incluant les trois types de poliovirus dans les schémas vaccinaux utilisant les VPO. Cette adjonction a pour but de protéger la population en cas de réintroduction du virus polio 2 sauvage. Avec l'éradication du poliovirus de type 3 en 2019, le VPO de type 3 devrait également être retiré prochainement des vaccins oraux utilisés.

Nouveaux objectifs dans la stratégie finale d'élimination de la poliomyélite avec le confinement des poliovirus

Dans la stratégie finale 2019-2023 pour l'élimination de la poliomyélite, l'OMS demande aux pays de définir la conduite à tenir en cas de rupture de confinement des laboratoires manipulant ou produisant des poliovirus (laboratoires de diagnostic ou de recherche et laboratoires producteurs de vaccins contre la poliomyélite), ainsi que la certification des laboratoires manipulant les poliovirus.

C'est ainsi que l'OMS sollicite les Etats Membres afin que ces derniers communiquent sur l'état d'avancement national pour ces différentes actions. Le Haut Conseil de la santé publique et la Haute Autorité de santé ont défini en décembre 2019, en réponse aux saisines de la Direction Générale de la Santé, les mesures à prendre en cas de résurgence de la poliomyélite en France ou en cas de rupture de confinement, ainsi que les modalités de la surveillance environnementale et la mise à jour de la vaccination dans ces situations.

Risque d'importation de poliovirus sauvage et de poliovirus dérivés de souches vaccinales : extrêmement faible en France

En France, suite à l'introduction de la vaccination contre la poliomyélite dans le calendrier vaccinal français (1958 pour le VPI et de 1962-1992 pour le VPO) et son caractère obligatoire en juillet 1964, le nombre de cas de poliomyélite a rapidement diminué, grâce à une couverture vaccinale très élevée ( primo-vaccination et rappel) supérieure à 97% chez le nourrisson. Le dernier cas de poliomyélite autochtone remonte à 1989 et le dernier cas importé à 1995, tous deux concernant des adultes.

Les sites producteurs de vaccins contre la poliomyélite sont très réglementés, définis comme une installation classée pour la protection de l'environnement (ICPE). 

Ainsi, le risque de réintroduction sur le territoire national de souches d'un poliovirus sauvage ou d'un poliovirus dérivé du vaccin vivant est extrêmement faible. En population générale, la couverture vaccinale contre la poliomyélite est très supérieure à 90 %. La vaccination contre la poliomyélite est obligatoire chez les professionnels de santé, dont les personnels des laboratoires de diagnostic. Pour les personnels des sites de production de vaccins contre la poliomyélite, la vaccination, bien que non obligatoire, peut être proposée par le médecin du travail au vu de l'évaluation des risques.

Chez les personnes exilées, migrantes ou étrangères primo-arrivantes en provenance de pays dans lesquels les poliovirus circulent, le risque d'importation de ces poliovirus existe sans pouvoir être quantifié, d'autant plus que la couverture vaccinale est plus faible et que le statut vaccinal de la personne est méconnue dans la plupart des cas.

Administrer une dose de vaccin contre la poliomyélite en cas de doute sur le statut vaccinal

En cas d'isolement d'un poliovirus sur un échantillon humain ou provenant de l'environnement, la conduite à tenir consiste à vérifier et le cas échéant mettre à jour la vaccination des personnes exposées ou malades et de leur entourage par l'administration d'une dose de vaccin VPI, selon le calendrier vaccinal en vigueur.

Cependant, en cas de circulation confirmée d'un poliovirus sauvage ou d'un poliovirus dérivé d'une souche vaccinale faisant craindre la survenue de cas de poliomyélite paralytique autochtone en France (définie par sa transmission interhumaine en dehors d'un séjour en zone d'endémie dans les quatre semaines précédentes), une cellule « d'aide à la décision » pourra proposer une stratégie vaccinale plus offensive : administration d'une dose de VPI à toute personne dans l'entourage du cas dont la dernière dose a été administrée plus d'un an auparavant, élargissement de la vérification et de la mise à jour de la vaccination contre la poliomyélite à une aire géographique plus large que l'entourage du cas, voire recours au stock de VPO de l'OMS.

Références

• Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la conduite à tenir autour d'un cas de poliomyélite ou en cas de détection environnementale de poliovirus. 18 octobre 2019.
• Recommandation vaccinale de la Haute autorité de santé. Stratégie vaccinale autour d'un cas de poliomyélite ou en cas de détection environnementale de poliovirus. 6 novembre 2019.