Ulcère de jambe veineux : l’activité physique adaptée améliore significativement la cicatrisation

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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Parmi les recommandations de prise en charge des ulcères de jambe veineux ou à prédominance veineuse, l’exercice physique fait partie des modalités citées en 2006 par la Haute autorité de santé, mais sans précision quant à sa nature.
 
Une méta-analyse publiée dans JAMA Dermatology à partir de 5 études randomisées où l'exercice est associé à la compression montre que l’exercice physique adapté (de type exercices de résistance progressive appliqués au mollet) améliore significativement le taux de cicatrisation sous 12 semaines (14 cas de cicatrisation supplémentaires pour 100 patients).

L’association de ces exercices avec une activité physique plus globale, de type marche à pied 3 fois par semaine, est la modalité qui augmente le plus significativement le taux de cicatrisation (27 cas de cicatrisation supplémentaires pour 100 patients).
 
En pratique, les auteurs recommandent la pratique d’exercices de résistance de type élevé sur la pointe du pied, tous les jours, associée à une activité physique de type marche pendant 30 minutes, 3 fois par semaine.

Ce programme, associé à une compression adaptée, semble augmenter de 25 % le nombre d’ulcères cicatrisés au bout de 12 semaines de pratique.
L\'exercice physique adapté améliore la cicatrisation des ulcères de jambe veineux (illustration).

L\'exercice physique adapté améliore la cicatrisation des ulcères de jambe veineux (illustration).


Ulcères de jambe veineux ou à prédominance veineuse
Un ulcère veineux pur est défini comme une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois.

Cette plaie ne cicatrisant pas est due à une hyperpression veineuse ambulatoire qui peut être secondaire :
  • à des reflux dans les veines superficielles, perforantes ou profondes,
  • ou à une obstruction dans les veines profondes,
  • ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet,
  • et pour laquelle il n'existe pas de participation artérielle.

L'ulcère mixte à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préférentiellement veineux, mais s'accompagnant d'une artérite obstructive des membres inférieurs (AOMI) modérée qui n'explique pas à elle seule la présence de l'ulcère.

Une pathologie fréquente chez les patients les plus âgés
La prévalence de l'ulcère à prédominance veineuse en France n'a jamais été évaluée. Dans les pays où elle a été mesurée, on considère que ce type d'ulcère touche 1 % de la population en moyenne.

La prévalence augmente avec l'âge (0,1 % pour les patients âgés de moins de 60 ans ; 0,4 % pour les patients de 60 à 70 ans ; plus de 2 % pour les patients de plus de 80 ans).

La maladie est 1,6 fois plus fréquente chez les femmes, même si cette prédominance s'atténue dans les études ajustées sur l'âge.

La charge de la maladie est importante pour l'ensemble des pays occidentaux et son impact sur la qualité de vie peut être important.
 
L'index de pression systolique (IPS) pour rechercher les AOMI et affiner le traitement
L'index de pression systolique (IPS) est le rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression systolique brachiale. La mesure de l'IPS peut être réalisée lors de l'examen du patient si le praticien dispose d'une sonde doppler continue.

Elle peut également être réalisée lors de l'écho-doppler veineux. Il est recommandé de mesurer l'IPS chez tout patient présentant un ulcère des membres inférieurs car cette mesure clinique simple permet de rechercher une AOMI associée susceptible d'expliquer ou d'aggraver l'ulcère, et d'adapter la compression.
 
Des recommandations de prise en charge publiées en 2006
Selon les recommandations de la HAS en 2006, la prise en charge des ulcères veineux ou à prédominance veineuse des jambes repose sur :
  • le traitement par compression à haut niveau de pression (30 à 40 mmHg à la cheville) si l'IPS est compris entre 0,8 et 1,3, avec si possible une compression multicouches ;
  • la prise en charge de l'AOMI des patients ayant un ulcère mixte, avec une diminution de la compression (< 30 mmHg) si l'IPS est < 0,8 ou > 1,3, et l'usage de bandes à étirement court, sous surveillance médicale spécialisée ;
  • le traitement de la douleur en fonction de la cause (changer de pansement, adapter  la compression, traiter les complications locales, prescrire un topique anesthésique pour les soins ou des antalgiques) ;
  • le recours à la chirurgie superficielle ou profonde, ou à la greffe, pour les ulcères résistants ou de grande taille (> 10 cm²).

La mise en place de mesures complémentaires est également recommandée : mobilisation globale et des chevilles, prévention des traumatismes, mesures d'hygiène, drainage de posture, mise à jour de la vaccination antitétanique, prise en compte du contexte social et gériatrique, etc.

Si l'activité physique est brièvement mentionnée dans les recommandations de la HAS (pour solliciter la pompe musculaire du mollet), aucune indication n'est donnée quant à sa nature et son intensité.
 
Une méta-analyse pour évaluer l'impact de l'activité physique associée à la compression
La méta-analyse récemment publiée dans JAMA Dermatology fait le point sur les études randomisées ayant évalué les effets de l'activité physique associée à la compression dans le traitements des ulcères veineux de la jambe. L'objectif de cette méta-analyse était également d'essayer d'identifier un programme d'exercice à recommander aux patients.

Parmi plus de 500 publications, les auteurs de l'étude du JAMA Dermatology ont identifié 6 études randomisées, dont 5 étaient utilisables pour une méta-analyse. Ces 5 études regroupaient 190 patients.
 
L'exercice physique améliore significativement la cicatrisation
Dans ces études, les modalités d'activité physique évaluées étaient des exercices de résistance progressive du mollet prescrits seuls (2 études, 53 patients) ou en association avec une activité physique (2 études, 102 patients), la marche seule (1 étude, 35 patients) ou des exercices sollicitant la cheville (1 étude, 40 patients).

L'exercice physique est significativement associé à une meilleure cicatrisation après 12 semaines de pratique : 14 cas de cicatrisation supplémentaires pour 100 patients (p=0,04).

Globalement, 61 % (57/94) des patients traités par compression et exercice physique pendant 12 semaines avaient cicatrisé, contre 46 % (44/96) de ceux uniquement traités par compression.
 
L'association "résistance progressive + activité physique" semble la plus efficace
La modalité la plus efficace semble être l'association d'exercices de résistance progressive du mollet et d'activité physique de type marche (27 cas de cicatrisation supplémentaires pour 100 patients, p=0,004).

Néanmoins, une grande variabilité de résultats en nombre absolu de cicatrisations a été observée (de 9 à 45 cas supplémentaires pour cette modalité d'exercice).
 
En pratique, quel programme d'exercice conseiller ?
Dans les études prises en compte dans la méta-analyse du JAMA Dermatology, l'exercice physique indépendant au domicile était privilégié (plutôt que le recours à une activité avec un coach).

Concrètement, en terme de programme d'exercice utilisé dans les études, le travail de résistance du mollet consistait à se mettre sur la pointe des pieds en levant les talons. L'intensité de cet exercice peut être progressivement augmentée chez les patients peu entraînés : d'abord assis, puis debout sur les deux jambes, puis debout sur une jambe (face à un mur pour éviter les pertes d'équilibre).

Les séquences étaient progressivement allongées (10 levers, puis 15, puis 20, puis 25 à 30 par séance, avec une séance par jour).

L'activité physique complémentaire était essentiellement la marche à pied, 30 minutes 3 fois par semaine, ou parfois une pratique aérobie (30 minutes de vélo stationnaire ou de tapis de marche).
 
Les auteurs de cette méta-analyse concluent qu'il est raisonnable de penser qu'un programme d'activité physique tel que précédemment décrit, associé à une compression adaptée, puisse améliorer de 25 % le nombre d'ulcères cicatrisés au bout de 12 semaines de pratique.
 
Pour aller plus loin
 
La méta-analyse publiée dans le JAMA Dermatology
Jull A, Slark J, Parsons J. « Prescribed Exercise With Compression vs Compression Alone in Treating Patients With Venous Leg Ulcers: A Systematic Review and Meta-analysis. » JAMA Dermatol. 2018 Nov 1;154(11):1304-1311.
 
Les recommandations de prise en charge de l'ulcère veineux de la jambe, Haute autorité de santé
« Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement », juin 2006
 
La fiche de synthèse des recommandations de prise en charge de l'ulcère veineux de la jambe, Haute autorité de santé
« Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement », juin 2006

Sources : JAMA

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Vidal News du 2018-12-06

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