Grossesse : vaste étude française sur l’intérêt du dépistage et du traitement précoces de la vaginose

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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PREMEVA est le premier grand essai clinique randomisé en double aveugle réalisé pour déterminer l’intérêt éventuel d’un dépistage et traitement précoces d’une vaginose bactérienne chez les femmes enceintes à faible risque d’accouchement prématuré.  
 
Entre 2006 et 2011, 2 869 femmes enceintes à faible risque, présentant une vaginose bactérienne et respectant les critères d’inclusion, ont été identifiées dans 40 centres du Nord-Pas-de-Calais par les auteurs de PREMEVA.
 
Ces femmes ont été ensuite traitées par clindamycine (une ou trois plaquettes de 8 comprimés à 300 mg) ou placebo.
 
Les résultats, publiés dans The Lancet en octobre 2018 1, ne montrent pas de réduction du nombre d’accouchements prématurés ni d’avortements spontanés tardifs chez les femmes ayant pris de la clindamycine.
 
Ces résultats ne sont donc pas en faveur, pour les femmes enceintes à faible risque, d’un dépistage systématique de la vaginose ni de son traitement antibiotique, surtout dans le contexte actuel d’augmentation des résistances bactériennes.
 
Une analyse a également été effectuée chez les femmes à haut risque, ne montrant pas d’intérêt à répéter le traitement par clindamycine (prise de 3 plaquettes en 3 mois vs 1 plaquette en 1 mois).
Les lactobacilles sont majoritaires dans le microbiote vaginal en l'absence de vaginose (illustration).

Les lactobacilles sont majoritaires dans le microbiote vaginal en l'absence de vaginose (illustration).

 
La vaginose, une infection liée à un déséquilibre du microbiote vaginal
La vaginose, ou vaginose bactérienne, se caractérise par une augmentation anormale du nombre de bactéries anaérobies présentes dans le vagin (exemples : Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella).  
 
Cette prolifération se fait au détriment des lactobacilles, alors que ces derniers sont protecteurs contre les infections et naturellement présents dans le microbiote vaginal (également appelé flore vaginale).
 
Souvent asymptomatique, en particulier chez la femme enceinte, cette infection peut se traduire par des pertes grisâtres, plus ou moins abondantes, mais surtout franchement nauséabondes.
 
Diagnostic de la vaginose : le score de Nugent est plus performant
Les critères d'Amsel (Amsel R et al., Am J Med 1983 2) permettent de poser le diagnostic si 3 des 4 critères suivants sont présents :
  • Présence d'au moins 20 % de "clue cells" (cellules épithéliales vaginales couvertes de bactéries) à l'examen microscopique des secrétions vaginales.
  • pH vaginal > 4,5.
  • Sécrétions vaginales grisâtres abondantes.
  • Odeur de "poisson pas frais" après mise en contact des pertes vaginales avec de l'hydroxyde de potassium.
 
Le caractère inconstant et subjectif des critères cliniques a conduit au développement du score de Nugent, qui se sont avérés plus fiables (Nugent RP et al. J Clin Microbiol 1991 3). Ce score est établi après comptage des bactéries du microbiote vaginal (examen direct microscopique, après coloration de Gram, des sécrétions vaginales) :
  • Score de 0 à 3 : microbiote normal (prédominance de lactobacilles).
  • Score de 4 à 6 : microbiote intermédiaire (lactobacilles peu abondants, autres bactéries en quantité augmentée)
  • Score de 7 à 10 : disparition des lactobacilles remplacés par des bactéries anaérobies abondantes, permettant de poser le diagnostic de vaginose.
 
Comme le relèvent les auteurs de l'étude PREMEVA 1, des études cliniques, colligées par une méta-analyse publiée en 2003 4, ont permis de constater que la survenue d'une vaginose pendant la grossesse multipliait par 2 le risque d'accouchement prématuré (odds ratio [OR] = 2,19 ; IC 95 % de 1,54 à 3,12).
 
Ce risque est même multiplié par 4 en cas de vaginose survenant avant la 20e semaine de grossesse (OR = 4,2 ; IC 95 % de 2,11 à 8,39), et par 7 si la vaginose survient avant 16 semaines de grossesse (OR = 7,55 ; IC 95 % de 1,80 à 31,65).
 
Le mécanisme pouvant expliquer ce surrisque n'a par contre pas encore été élucidé.
 
Un surrisque important d'avortement spontané (OR = 9,91) et d'infection maternelle (OR = 2,53) a également été relevé par cette même méta-analyse.
 
Un dépistage et un traitement recommandés pour les femmes enceintes à haut risque d'accouchement prématuré
Au vu de ces données, les sociétés savantes ont recommandé que les patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré effectuent, en début de grossesse, un prélèvement vaginal orienté sur la recherche d'une vaginose bactérienne (recommandation de grade A, cf. Vidal Reco "Infections génitales de la femme").
 
Par contre, ce n'est pas recommandé actuellement chez les femmes enceintes à faible risque d'accouchement prématuré.
 
Chez les femmes enceintes à faible risque, des résultats contradictoires ont conduit à la réalisation de l'étude PREMEVA
Deux méta-analyses récentes sur l'intérêt d'un traitement précoce chez les femmes enceintes à faible risques ont en effet montré des résultats très différents :
 
Les auteurs de ces deux méta-analyses étaient par contre d'accord sur un point :  il manquait un essai clinique d'envergure pour conclure.
 
C'est donc ce qu'ont réalisé Damien Subtil et ses collaborateurs de Lille, Valenciennes, Marq-en-Baroeul, Villeneuve d'Ascq et Poitiers, co-auteurs de l'étude PREMEVA 1.
 
Recherche d'une vaginose chez toutes les femmes enceintes du Nord-Pas-de-Calais
Entre 2006 et 2011, toutes les femmes enceintes du Nord-Pas-de-Calais ont pu bénéficier d'un dépistage gratuit de la vaginose, définie par un score de Nugent supérieur ou égal à 7.
 
Les femmes positives et à faible risque invitées à participer
La proposition de participer à l'étude PREMEVA a été délivrée aux femmes enceintes positives à ce test, âgée de plus de 18 ans, enceintes depuis moins de 15 semaines, sans antécédents d'avortement spontané tardif (entre la 16 e et la 22 e semaine de grossesse), ni d'accouchement prématuré (entre la 22e et la 37 e semaine de grossesse).
 
Les femmes présentant une vaginose et à haut risque d'accouchement prématuré ont également été invitées à participer à un sous-ensemble de cette étude.
 
Les traitements ont été distribués en double aveugle
Les 2 869 femmes à faible risque présentant une vaginose et remplissant les critères ci-dessus ont reçu chacune une boîte contenant 3 plaquettes de 8 comprimés, toutes identiques visuellement mais au contenu différent :
  • Trois plaquettes contenant chacune 8 comprimés de 300 mg de clindamycine, un des deux antibiotiques les plus utilisés contre les vaginoses survenant pendant la grossesse (n = 968).
  • Une plaquette contenant ces mêmes comprimés et deux plaquettes contenant chacune 8 comprimés placebo (n = 943).
  • Trois plaquettes de comprimés placebo (n = 958).
 
Ces femmes devaient prendre 2 comprimés par jour pendant 4 jours, puis répéter cette séquence 1 mois, puis 2 mois plus tard (une plaquette par séquence).
 
Les 236 femmes à haut risque ont reçu soit trois plaquettes de clindamycine 300 mg (n = 114), soit une plaquette de clindamycine 300 mg et deux plaquettes de placebo (n = 122), avec le même schéma thérapeutique.
 
Grossesses à faible risque : nombre comparable d'avortements spontanés tardifs et d'accouchements prématurés
Parmi les femmes enceintes à faible risque, 1,2 % des patientes sous clindamycine (1 ou 3 plaquettes) contre 1 % de celles sous placebo ont subi une fausse couche tardive ou une naissance très prématurée (22 à 32 semaines de grossesse). Cette différence n'est pas significative (p = 0,82).
 
Les chiffres étaient également comparables pour les accouchements prématurés spontanés au sens large (22 à 36 semaines de grossesse) : 4,8 % dans les groupes "clindamycine" vs 4,1 % dans le groupe placebo.
 
Cette absence de différence se retrouve aussi chez les 1 409 femmes enceintes dont l'observance a été vérifiée, ainsi que chez les femmes ayant pris d'autres antibiotiques pour d'autres raisons médicales.  
 
Grossesses à faible risque : davantage d'effets secondaires dans les groupes "clindamycine"
Logiquement, les femmes sous antibiotiques ont eu plus souvent des effets secondaires (3 % vs 1,3 % dans le groupe placebo, p = 0,035).
 
Il s'agissait le plus souvent de diarrhées (p = 0,0071) et de douleurs abdominales (p = 0,034).
 
Davantage de femmes sous antibiotiques ont arrêté prématurément le traitement : 19,6 % dans le groupe "clindamycine" vs 16,3 % dans le groupe placebo (p = 0,031).
 
Grossesses à haut risque : différences non significatives entre les femmes prenant de la clindamycine à 3 reprises et celles n'en prenant qu'une fois
Dans les groupes à haut risque, le taux d'accouchements très prématurés (16-32 semaines) était de 4,4 % pour les femmes traitées avec la clindamycine à triple dose et 6,6 % pour celles traitées avec la clindamycine à simple dose (et deux plaquettes placebo).
 
Cette différence n'est cependant pas significative statistiquement (p = 0,47).
 
Les auteurs n'ont pas non plus constaté de différences significatives entre les deux groupes sur le poids des bébés prématurés (p = 0,14) et sur le nombre de décès néonataux (p = 0,49).
 
En conclusion : pas de démonstration d'une utilité à dépister et traiter précocement les femmes enceintes à faible risque
L'étude PREMEVA apporte la réponse qu'il manquait aux méta-analyses précédentes : sur un grand nombre de femmes enceintes à faible risque, dépister systématiquement une vaginose et la traiter avant la 15e semaine de grossesse par clindamycine per os n'a pas montré de réduction du nombre d'avortements spontanés et d'accouchements prématurés. Et ce même si ce traitement était répété un et deux mois plus tard.
 
Les auteurs estiment donc que "dans le contexte d'une reconnaissance croissante du fait que l'utilisation aveugle d'antibiotiques augmente le risque de résistance et pourrait être associée à des risques à long terme, la prévention par un antibiotique de l'accouchement prématuré chez les femmes enceintes à bas risque présentant une vaginose bactérienne devrait être reconsidérée".
 
Chez les femmes à risque élevé de délivrance prématurée, le dépistage systématique de la vaginose est pertinent (résultats d'études antérieures), mais la répétition du traitement antibiotique sur 3 mois n'a pas montré d'avantage significatif.
 
En savoir plus :
  1. L'étude PREMEVA : Damien Subtil et al., Early clindamycin for bacterial vaginosis in pregnancy (PREMEVA): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial, The Lancet, octobre 2018
  2. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14–22.
  3. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297–301.
  4. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 139–47.
  5. Lamont RF, Nhan-Chang C-L, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero R. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 177–90.
  6. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD000262.

Sources : The Lancet

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Vidal News du 2018-12-06

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