Comparaison affinée de l’accès aux soins de qualité pour 32 pathologies à la mortalité prématurée évitable

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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L’étude "Global Burden of Disease" mesure de manière globale et sur 32 pathologies à mortalité prématurée évitable l’évolution de l’accès individuel aux soins de qualité sur 26 ans, en France et dans 194 pays.
 
Grâce à la prise en compte de données régionales de 7 pays et à une amélioration des indicateurs de mortalité liée ou non à des cancers, l’équipe de 1 000 chercheurs internationaux a procédé à une analyse affinée des résultats de 2016, publiée le 23 mai 2018 dans The Lancet 1, soutenue financièrement par la Fondation Bill & Melinda Gates et en accès libre.
 
Retenons tout d’abord que des progrès se confirment globalement depuis 20 ans, en raison de l’amélioration de l’accès aux soins de qualité en Afrique du Sud et en Asie. Cependant beaucoup de chemin reste à faire en Inde, par exemple pour la prise en charge des cancers cutanés hors mélanomes.
 
La France fait bien sûr partie du peloton de tête en se classant 20e sur 195 pays, même si elle perd 5 positions par rapport à l’analyse de 2016.
 
A l’opposé, l’Afrique hors Afrique du sud, est toujours en très grande difficulté, et les écarts s’accroissent malheureusement avec les pays les mieux classés (l’Islande arrivant en tête).

L'objectif affiché d'un accès universel aux soins de qualité en 2030 nécessitera donc des efforts rapidesz et importants dans les pays les plus pauvres ou dévastés par les guerres.. 
Résultats de l'indice HAQ au niveau mondial en 2016 (source : Lancet).

Résultats de l'indice HAQ au niveau mondial en 2016 (source : Lancet).


Améliorer l'accès aux soins de qualité, en particulier pour endiguer la mortalité prématurée évitable sur 32 pathologies
En 1978, l'OMS a appelé à la réalisation de l'objectif "santé pour tous" en 2000 (déclaration d'Alma-Ata 2). Le but était plus précisément de mettre en place une couverture santé pour tous, avec accès à des soins de qualité sans financement personnel.
 
Depuis 1978, les registres de mortalité prématurée évitable (décès qui ne serait pas survenu si les soins étaient accessibles et de qualité) se sont multipliés, d'abord dans les pays occidentaux, puis dans d'autres pays comme la Chine, le Mexique ou encore le Brésil, permettant d'évaluer et comparer la prise en charge de pathologies à la mortalité améliorable.
 
Les 32 maladies et accidents étudiés
Voici la liste des conditions pathologiques étudiées par l'équipe de 1 000 chercheurs du monde entier de l'étude Global Burden of Disease (GBD), sur la tranche d'âge de 0 à 74 ans (sauf mention spécifique) :
  • Maladies transmissibles, liées à la grossesse, néonatales et nutritionnelles : tuberculose, diarrhée (0 -14 ans), infections respiratoires basses, infections respiratoires hautes, diphtérie, coqueluche. (0 -14 ans), tétanos, rougeole (1 -14 ans), troubles liés à la grossesse, troubles néonataux
  • Maladies non transmissibles : cancer colorectal, cancers de la peau hors mélanomes, cancer du sein, cancer du col de l'utérus, cancer de l'utérus (0 -44 ans), cancer d'un testicule, mpaladie de Hodgkin, leucémie (0 -44 ans), cardiopathie rhumatismale, cardiopathie ischémique, maladie vasculaire cérébrale (AVC), cardiopathie hypertensive, infections respiratoires chroniques (1 -14 ans), ulcère gastrique, appendicite, hernie inguinale, fémorale et abdominale, pathologies biliaires, épilepsie, diabète de type 2 (0 -49 ans), insuffisance rénale chronique, anomalies cardiaques congénitales.
  • Accidents : effets indésirables de traitements médicaux.
 
 Les auteurs n'ont cependant pas pris en compte 3 facteurs de risques métaboliques (hypertension, cholestérol total élevé, hyperglycémie).
 
Des biais pris en compte, et d'autres à connaître d'emblée
Notons avant même de parler des résultats, comme le font les auteurs de l'étude GBD publiée dans The Lancet le 23 mai 1, que des biais liés aux différences de recueils locaux existent (recherche et identification, ou non, de la cause d'un décès en particulier).

Les difficultés d'accès aux soins ou au dépistage précoce, lorsqu'il est pertinent, influent aussi sur ce score. Par ailleurs, dans un même pays, surtout s'il est vaste et en plein développement (Chine, Inde), de grosses différences peuvent exister entre les régions.
 
L'exposition aux risques environnementaux et comportementaux varie aussi en fonction des pays et régions.
 
Afin de tenir compte de ces biais, les auteurs ont agrégé les risques de mortalité à cause identifiée avec les niveaux locorégionaux d'expositions au risque (environnementaux et comportementaux), ainsi que les données sociodémographiques du pays (et des régions de 7 pays où elles sont disponibles).
 
Les biais résiduels s'atténuent probablement grâce aux comparaisons étalées sur 26 ans (1990 – 2016). De plus, dans cette nouvelle publication de mai 2018, des analyses régionales permettent de mieux comprendre la nature composite de l'indice HAQ par pays.  
 
Enfin, des divergences existent aussi sur le choix des pathologies et des tranches d'âge, par exemple lorsque des questions sur le rapport bénéfices - risques d'un dépistage systématisé ne sont pas tranchées ou contestées (exemple : le dépistage par mammographie du cancer du sein à partir de 50 ans).
 
HAQ, un index résultant des résultats sur les 32 conditions pathologiques étudiées
L'indice HAQ (Health Access and Quality) agrège donc toutes ces données et corrections de biais pour aboutir à une note sur 100 (0 : taux le plus élevée de mortalité prématurée évitable) à 100 (taux le moins élevé de cette même mortalité).
 
Il a été développé en 2015 par l'équipe de l'étude GBD 3  (voir aussi notre article sur cette publication)et appliqué aux données recueillies entre 1990 et 2016 afin de mieux cerner les progrès et reculs dans 195 pays.
 
Résultats : l'Europe en tête, les pays d'Afrique sub-saharienne en fin de classement
Voici les résultats pays par pays sur l'indice score HAQ global et par pathologie, sous forme de tableaux avec codes couleurs et scores, enchaînés ci-dessous dans un fichier PDF pour faciliter leur lecture (c'est écrit tout petit), et avec une traduction des principales légendes en fin de document :
 
 
Ces tableaux sont très riches d'enseignements et impossibles à résumer autrement que par des généralités :
  • L'Afrique subsaharienne, hors Afrique du Sud, ainsi que l'Afghanistan, la Corée du Nord et la Mongolie présentent un retard considérable sur les autres pays (score global < 54 sur 100), hormis sur la diphtérie et le tétanos.
  • Les pays européens et l'Islande, d'ailleurs en tête du classement avec un index à 97, sont les pays présentant le moins de risques de mortalité prématurée évitable.
  • Le pays le plus puissant du monde, les Etats-Unis, n'arrive qu'à la 29e place, avec des carences constatées, par exemple, sur la mortalité liée à des infections respiratoires, des cardiopathies ou du diabète de type 2 (retards de prise en charge liés aux coûts de la santé pour les individus ?).
                                                                     
La France passe de la 15e à la 20e place
Les corrections apportées aux estimations par rapport à la publication de 2017 (résumée ici) font perdre 5 places à la France, qui se situe désormais à la 20e place mondiale, avec un score global tout de même très élevé, de 91,7 (77,6 en 1990 seulement).
 
Les relatives faiblesses constatées par les auteurs concernent notamment la gestion des effets indésirables médicamenteux, la prise en charge des cancers cutanés et des leucémies.
 
Des variations régionales plus ou moins importantes dans les 7 pays étudiés
Comme vous pouvez le constater ci-dessous, l'ouest de la Chine, resté très agraire et pauvre en infrastructures médicales, est bien moins loti en termes de qualité des soins que l'Est, de même que le nord-est de l'Inde (montagneux, près du Népal et de l'ouest de la Chine) par rapport au Kerala (sud de l'Inde). Idem pour le Brésil et le Mexique.

Par contre en Angleterre (malgré la couverture nationale par le NHS) et aux USA, des inégalités existent aussi, même si elles semblent moins préjudiciables. Au Japon, l'accès aux soins de qualité semble possible sur tout le territoire :
 

Une amélioration sensible entre 1990 et 2016, en particulier dans les pays à revenus moyens
Entre 1990 et 2016, l'indice global HAQ est passé de 37,6 (36,8 – 38,8) à 54,4 (53,5 – 55,4).
 
Comme le montre le graphique ci-dessous, le score HAQ a progressé partout entre 1990 et 2016, mais beaucoup plus vite dans les pays à revenus "moyens", en particulier en Chine (42,6 en 1990, 77,9 en 2016), ce qui est cohérent avec son décollage économique massif :
 

Les tableaux pages 13 à 20 détaillent, par pays ou territoire, les variations annuelles et globales de l'indice HAQ de 1990 à 2016.
 
Les explications de ces progrès doivent servir de leviers aux pays encore en grande difficulté
La priorité mise sur la prise en charge du sida, la vaccination, le diagnostic précoce et le traitement des infections, l'obstétrique a permis de faire nettement progresser l'indice HAQ dans les pays à revenus moyens faibles ou moyens.
 
Les guerres influent aussi, bien sûr, sur les systèmes de santé, qu'il faut ensuite reconstruire (comme le montre le classement de l'Afghanistan).
 
Les pays les plus pauvres n'ont pas un accès aux soins correct, ce qui par définition empêche les soins de qualité permettant d'éviter la mortalité prématurée.
 
Un ensemble de facteurs explique bien entendu la situation de chaque pays, mais la reconstruction ou la construction de structures de soins avec la mise en place de luttes anti-infectieuses, de prise en charge et suivi de la grossesse, semblent permettre des progrès rapides.
 
Autre évidence : réussir à mettre en place une couverture maladie permet d'éviter les retards de prise en charge et donc d'augmenter les chances des populations, tout en ne co^tuant pas forcément plus cher (une maladie détectée tôt nécessite souvent – pas toujours- des soins moins coûteux qu'une maladie chronicisée ou gravissime).
 
Vers un accès universel à des soins de qualité en 2030 ?
L'étude GBD va continuer à réviser chaque année sa méthode et ses mesures, afin d'optimiser la liste des causes évitables de mortalité prématurée ou de maladie non mortelle.
 
Il est possible aussi que les âges étudiés soient fixés au-delà de 74 ans, en raison de l'amélioration de l'espérance de vie ou de l'âge où des interventions clefs ont décisives.
 
L'objectif affiché est désormais de parvenir, en 2030, à une "couverture santé universelle" (accès non coûteux universel à des soins de qualité évitant la mortalité prématurée) dans tous les pays du monde, ce qui nécessite des actions urgentes, nationales et internationales, dans les pays les plus défavorisés en termes d'accès à des soins de qualité. Vaste et noble défi !
 
En savoir plus :

1 - Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016, The Lancet, 23 mai 2018 (étude en accès libre, dont sont issus les tableaux et représentations)
2 - WHO. Declaration d'Alma-Ata (version française). World Health Organization, Almaty; 1978
3 - Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015, Barber, RM, Fullman, N, Sorensen, RJD et al., The Lancet. 2017; 390: 231–266
 
Sur VIDAL.fr

Accès aux soins de qualité : résultats d'une étude portant sur 195 pays, dont la France (juin 2017)

Sources : The Lancet

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Vidal News du 2018-10-18

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