Accès aux soins de qualité : résultats d'une étude portant sur 195 pays, dont la France

Par Stéphane KORSIA-MEFFRE -
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En étudiant, dans 195 pays et territoires et pour 32 maladies, les taux de mortalité "améliorables en présence de soins adéquats" en 1990 et en 2015, les chercheurs de l’étude sur le "fardeau global des maladies" (Global Burden of Disease, GBD) ont mesuré l’évolution de l’accès individuel aux soins de qualité.
 
L'analyse de ces épidémiologistes, financée par la fondation Bill & Melinda Gates et 
publiée dans The Lancet en mai 2017, montre une amélioration significative de l’accès aux soins dans 167 pays au cours de ces 25 années.

La France n'arrive que 15e du classement établi par les auteurs, malgré des dépenses de santé parmi les plus élevées au monde. Les Etats-Unis, qui ont les dépenses les plus élevées au monde, ne sont que 35e...

Par ailleurs, cette moyenne en hausse masque des inégalités, avec un écart croissant entre les notes des pays les mieux notés (Europe Occidentale) et des moins bien notés (Afrique). 
 
De plus, en corrélant, pays par pays, ces données à l’indice de développement socio-économique local, les chercheurs de la GDB ont pu mesurer le fossé existant entre l’accès aux soins réel et celui attendu en regard des performances socio-économiques de certains pays.

Ce fossé entre performances attendues et effectives montre que des marges importantes de progrès existent dans les conditions actuelles de développement, en particulier dans les pays du sud de l’Afrique et d’Asie centrale, ainsi qu’en Inde et en Indonésie.
L'accès aux soins de qualité s'est amélioré dans le monde entre 1990 et 2015.

L'accès aux soins de qualité s'est amélioré dans le monde entre 1990 et 2015.


Pour travailler à améliorer la santé des populations à travers le monde, il est indispensable de disposer d'indicateurs fiables tant en terme d'accès aux soins que de marges d'amélioration réalistes.

Depuis le début des années 1990, l'Étude sur le fardeau global des maladies, blessures et risques (Global Burden of Disease, Injuries and Risks Study, GBD) mesure la santé dans le monde et, en particulier, cherche à identifier les leviers d'action les plus favorables pour améliorer l'accès aux soins.
 
La GBD, animée par plus de 1 000 chercheurs dans le monde
La GBD est une initiative lancée par la Banque mondiale au début des années 1990 pour mesurer l'état de santé des populations à travers le monde et mieux informer les politiques de santé publique des différentes institutions internationales concernées par la santé.

Régulièrement, la GBD publie un état des lieux global et des articles sur les grands enjeux de santé publique, par exemple le tabac, la mortalité infantile, l'obésité, etc.

Depuis 2013, elle prend en compte 323 maladies et blessures et 67 facteurs de risque dans 195 pays, et regroupe plus de 1 000 chercheurs dans une centaine de pays. Elle est désormais financée par la Fondation Bill & Melinda Gates.
 
HQA, un indice d'accès aux soins de qualité fondé sur le taux de mortalité de 32 maladies dont la mortalité peut être diminuée en intervenant
Pour mesurer l'accès individuel aux soins de qualité, la GBD prend en compte les taux de mortalité pour des maladies qui ne devraient pas être fatales, ou qui devraient l'être moins, en présence d'un système de santé de qualité facilement accessible (« mortalité évitable », par exemple l'hypertension artérielle, la tuberculose, la maladie de Hodgkin, l'appendicite, etc., .

Noté sur 100, cet indice dit « HQA » (Health Quality and Access) n'avait jusque-là été utilisé que pour les pays industrialisés.

Dans leur article de The Lancet publié en mai 2017, les chercheurs de la GBD ont étendu la mesure de ce indice à 195 pays, de 1990 à 2015, pour 32 maladies 
[édit 12/6] "à la mortalité améliorable avec une amélioraiotn de la qualité des soins", que voici :

 
Maladies Tranche d'âge
Maladies transmissibles, liées à la grossesse, néonatales et nutritionnelles
  1. Tuberculose
0-74 ans
  1. Diarrhée
0 -14 ans
  1. Infections respiratoires basses
0 -74 ans
  1. Infections respiratoires hautes
0 -74 ans
  1. Diphtérie
0 -74 ans
  1. Coqueluche
0 -14 ans
  1. Tétanos
0 -74 ans
  1. Rougeole
1 -14 ans
  1. Troubles liés à la grossesse
0 -74 ans
  1. Troubles néonataux
0 -74 ans
Maladies non transmissibles
  1. Cancer colorectal
0 -74 ans
  1. Cancers de la peau hors mélanomes
0 -74 ans
  1. Cancer du sein
0 -74 ans
  1. Cancer du col de l'utérus
0 -74 ans
  1. Cancer de l'utérus
0 -44 ans
  1. Cancer d'un testicule
0 -74 ans
  1. Maladie de Hodgkin
0 -74 ans
  1. Leucémie
0 -44 ans
  1. Cardiopathie rhumatismale
0 -74 ans
  1. Cardiopathie ischémique
0 -74 ans
  1. Maladie vasculaire cérébrale (AVC)
0 -74 ans
  1. Hypertension artérielle
0 -74 ans
  1. Infections respiratoires chroniques
1 -14 ans
  1. Ulcère gastrique
0 -74 ans
  1. Appendicite
0 -74 ans
  1. Hernie inguinale, fémorale et abdominale
0 -74 ans
  1. Pathologies biliaires
0 -74 ans
  1. Epilepsie
0 -74 ans
  1. Diabète de type 2
0 -49 ans
  1. Insuffisance rénale chronique
0 -74 ans
  1. Anomalies cardiaques congénitales
0 -74 ans
Accidents
  1. Effets indésirables de traitements médicaux
0 -74 ans
 [/édit 12/6] 

HQA standardise aussi les facteurs de risque locaux
Afin de permettre une comparaison entre pays, les facteurs de risque locaux ont été standardisés (en particulier ceux liés à l'environnement local et aux comportements). En pratique, un niveau de risque moyen global a été calculé pour l'année 2015 et substitué aux valeurs locales de ces risques pour toutes les années.

Une standardisation similaire a été effectuée en terme de risque de déclaration de décès fausse ou manquante.

Les scores d'HQA mesurés ont montré une forte convergence avec d'autres marqueurs de l'accessibilité et de la qualité des soins : par exemple, les dépenses de santé par habitant, le nombre de professionnels de santé disponibles pour 1 000 habitants, ou les indices de couverture pour onze interventions de santé publique (vaccinations, dépistage de la tuberculose, visites prénatales, etc.).
 
L'indice « frontière », composite de l'HQA et de l'indice socio-économique local, pemet de mesurer le potentiel d'amélioration dans les conditions économiques actuelles
Pour les responsables politiques ou ceux d'ONG, il est essentiel de pouvoir rapporter l'indice d'accès aux soins de qualité local au niveau de développement économique du pays.

En effet, il est plus efficient en termes de ressources de se concentrer sur des pays où l'accès aux soins est inférieur à ce qu'il devrait être compte-tenu du développement socio-économique local. Des améliorations peuvent alors être apportées sans devoir attendre une amélioration socio-économique globale.

Pour qualifier et suivre dans le temps ce potentiel d'amélioration, les auteurs de l'article de The Lancet ont construit un indice dit « frontière », où l'HQA est rapporté à l'indice socio-économique local (revenu moyen par habitant, nombre moyen d'années de scolarisation, taux de fertilité).
 
Résultats :
dans 167 pays, constat d'une amélioration sensible de l'accès aux soins de qualité entre 1990 et 2015
Dans leur article de The Lancet, les épidémiologistes de la GBD rapportent une amélioration notable de l'indice d'accès aux soins de qualité dans 167 pays sur 195, entre 1990 et 2015, avec une moyenne qui passe de 40,7 à 53,7 sur 100. 

La Corée du Sud, la Turquie, le Pérou, la Chine et les Maldives. sont particulièrement concernés par cette amélioration,


Un écart accru entre les premiers et les derniers
En 25 ans, l'écart de valeur de cet indice entre le pays le mieux noté et le pays le moins bien noté s'est accru, passant de 61,6 points à 66,0 points :
 
 Indice d'accès aux soins de qualité (HQA) par pays en 1990 (en haut) et 2015 (en bas).
 
Andorre et les pays du nord en tête du classement, la France 15e, l'Afrique aux dernières positions
En 2015, le pays le mieux noté était Andorre avec 94,6/100, suivi par l'Islande, la Suisse, la Suède, la Norvège, l'Australie, la Finlande, l'Espagne, les Pays-Bas et le Luxembourg.

La France se situe un peu plus loin, à la 15e place (88 / 100). L'Allemagne est 20e, le Royaume-Uni 30e et les Etats-Unis 35e : 




Les 20 pays les moins biens notés étaient africains : le pays le moins bien noté est la République centrafricaine avec 28,6/100 seulement, précédée par l'Afghanistan, la Somalie, la Guinée-Bissau, le Tchad, l'Erythrée, Haïti, la Guinée, le sud Soudan et la RD Congo :



Des causes de mortalité « évitables ou améliorables » qui varient selon le niveau de développement économique
L'amélioration globale de l'accès aux soins de qualité n'est pas uniforme à travers l'ensemble des pathologies étudiées. L'analyse des causes de mortalité « évitable » qui diminuent le score global d'accès aux soins de qualité montrent qu'elles varient selon le niveau de développement socio-économique du pays : 
  • Dans les pays industrialisés, ce sont essentiellement les cancers.
  • Dans les pays moyennement développés, ce sont l'insuffisance rénale chronique, le diabète, les infections provoquant des diarrhées et les infections respiratoires basses.
  • Dans les pays les moins riches, la rougeole et le tétanos sont les causes de mortalité « évitable » les plus fréquentes.
 
Un fossé entre accès aux soins réel et accès aux soins potentiel qui stagne depuis 25 ans, en particulier dans l'hémisphère sud
Entre 1990 et 2015, la différence moyenne entre le score d'accès aux soins de qualité réel et celui qui serait attendu au vu du niveau de développement local n'a que faiblement diminué, passant de 21,2 à 20,1 en moyenne.

Les chercheurs à l'origine de l'article de The Lancet ont calculé que, si le score réel était toujours celui attendu considérant les données socio-économiques locales, l'HQA global pour les 195 pays étudiés aurait été de 73,8/100 en 2015 (au lieu des 53,7 points observés).

Parmi les pays où le potentiel d'amélioration à données socio-économiques constantes est le plus grand, on compte les pays du sud de l'Afrique, l'Inde, l'Indonésie et les pays d'Asie centrale.

 
Des zones d'amélioration de l'accès aux soins sans attendre un éventuel développement économique
Les auteurs de l'article de The Lancet concluent que les indices utilisés dans ce rapport (HQA et indice « frontière ») semblent être des outils intéressants pour tous les acteurs concernés par l'amélioration de la santé publique dans le monde, l'accès individuel aux soins de qualité étant un bon indicateur de l'état de santé général d'un pays.

De plus, l'indice « frontière » semble permettre une optimisation de l'impact des ressources en terme de développement des structures de soins, en concentrant les actions non seulement vers les pays les plus démunis en termes de soins, mais également ceux dont le niveau de développement actuel n'est pas un facteur bloquant pour une amélioration locale significative.
 
 
Pour aller plus loin
 
L'article de The Lancet sur les données de la GBD 2015
GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators « Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 », The Lancet, 2017 May 18. S0140-6736(17)30818-8

Une présentation de la GBD
« About GBD »

Sources : The Lancet

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Vidal News du 2017-12-07

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