Metformine et insuffisance rénale modérée : adapter les posologies pour éviter le risque d'acidose lactique

Par DAVID PAITRAUD -
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Traitement médicamenteux de référence du diabète de type 2, la metformine peut être utilisée chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, suite à une procédure de réévaluation européenne qui avait conduit à la levée de cette contre-indication en 2016. 

Cependant, des signalements de surdosage avec la metformine ayant conduit à une acidose lactique secondaire à une insuffisance rénale ont été rapportés, certains d'issue fatale.

Dans ce contexte, l'ANSM rappelle que chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (débit de filtration flomérulaire compris entre 30 et 60 mL/min) recevant un traitement par metformine :
  • la posologie doit être adaptée afin d'éviter le risque d'acidose lactique ;
  • une surveillance supplémentaire de la fonction rénale est nécessaire. 
Les patients doivent être informés des premiers signes de surdosage et d'acidose lactique (vomissements, crampes musculaires, douleurs abdominales, difficultés à respirer, sensation générale de malaise associée à une asthénie, hypothermie et diminution du rythme cardiaque) et, le cas échéant, de l'importance de consulter immédiatement un médecin.

La metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère.
En cas d'insuffisance rénale modérée, la dose de metformine doit être adaptée pour réduire le risque d'acidose lactique (illustration).

En cas d'insuffisance rénale modérée, la dose de metformine doit être adaptée pour réduire le risque d'acidose lactique (illustration).


La metformine autorisée depuis 2016 dans l'insuffisance rénale modérée
Traitement médicamenteux de référence du diabète de type 2, la metformine peut être envisagée chez les sujets ayant une insuffisance rénale modérée, définie par un DFG (Débit de Filtration Glomérulaire correspondant au volume de liquide filtré par le rein par unité de temps) compris entre 30 et 60 mL/min.

Les bénéfices de ce traitement ont été démontrés lors d'une procédure d'évaluation européenne en 2016, ayant abouti à supprimer la contre-indication de la metformine dans cette situation

En revanche, la metformine reste contre-indiquée chez les patients souffrant d'une insuffisance rénale sévère (DFG inférieur à 30 mL/min) [Cf. Encadré 1].
 
Encadré 1 - Contre-indications à la metformine
  • Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min) ;
  • Tout type d'acidose métabolique aiguë (telle que l'acidose lactique, l'acidocétose diabétique) ;
  • Pré-coma diabétique ;
  • Affections aigües susceptibles d'altérer la fonction rénale, telles que : déshydratation, infection grave, choc ;
  • Insuffisance hépatocellulaire, intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme ;
  • Maladie pouvant entraîner une hypoxie tissulaire telle que : insuffisance cardiaque en décompensation, insuffisance respiratoire, infarctus du myocarde récent, choc.

Réduire les doses de metformine pour éviter le risque d'acidose lactique
Dans un point d'information en date du 29 janvier 2018, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) indique avoir enregistré "des cas de surdosage avec la metformine ayant conduit à une acidose lactique secondaire à une insuffisance rénale, dont certains d'issue fatale".

Déjà mentionné dans le RCP (résumé des caractéristiques du produit) des médicaments à base de metformine, ce risque très rare mais potentiellement fatal justifie de surveiller des facteurs de risque, en particulier : choc cardiogénique ou hypovolémique, insuffisance cardiaque sévère, traumatisme sévère et septicémie.

En cas d'insuffisance rénale modérée, le risque d'acidose lactique peut être réduit en adaptant les posologies de la metformine (Cf. Tableau I). 

 
Tableau I - Adaptation posologique de la metformine selon la fonction rénale
DFG mL/min  Dose journalière totale maximale
(à répartir en 2 à 3 prises quotidiennes)
Autres éléments à prendre en compte
60-89 3 000 mg Une diminution de la dose peut être envisagée selon la détérioration de la fonction rénale.
45-59 2 000 mg Les facteurs susceptibles d'augmenter le risque d'une acidose lactique doivent être passés en revue avant d'envisager l'instauration de la metformine.
30-44 1 000 mg La dose d'initiation ne peut dépasser la moitié de la dose maximale.
< 30 - La metformine est contre-indiquée.

Surveiller régulièrement la fonction rénale de tous les patients traités par metformine
Outre l'adaptation posologique, il convient de mettre en place un contrôle régulier de la fonction rénale des patients traités par metformine :
  • au moins 1 fois par an chez les sujets dont la fonction rénale est normale ;
  • tous les 3 à 6 mois chez les patients dont l'insuffisance rénale risque de progresser et chez les patients âgés.

Le traitement par metformine doit être interrompu temporairement au moment :
  • de l'administration de produits de contraste iodé ;
  • d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale, rachidienne ou péridurale.

Informer les patients des signes évocateur d'acidose lactique
Les patients doivent être informés des signes de surdosage et d'acidose lactique :
  • vomissements,
  • crampes musculaires,
  • douleurs abdominales,
  • difficultés à respirer,
  • sensation générale de malaise associée à une asthénie,
  • hypothermie,
  • diminution du rythme cardiaque.

En présence de ces signes, les patients doivent consulter immédiatement un médecin

Le risque de développer une acidose lactique augmente en cas de diabète mal contrôlé, d'infections graves, de jeûne prolongé ou de consommation d'alcool, de déshydratation, de pathologie du foie et de toutes autres affections médicales pour lesquelles une partie du corps reçoit un apport réduit en oxygène (les maladies cardiaques aiguës sévères, par exemple).


Un dispositif national de surveillance
L'ANSM annonce la mise en place d'un suivi spécifique de pharmacovigilance relatif aux déclarations d'acidose lactique chez les patients traités par metformine.

Pour aller plus loin
Metformine et risque d'acidose lactique en cas d'insuffisance rénale - Point d'Information (ANSM, 29 janvier 2018)

Sources : ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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Vidal News du 2018-02-22

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