Hémophilie A : KOVALTRY (octocog alfa), nouveau facteur VIII recombinant de 3e génération

Par DAVID PAITRAUD -
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KOVALTRY poudre et solvant pour solution injectable IV est un nouveau facteur VIII recombiant de 3e génération indiqué dans le traitement et la prophylaxie des épisodes hémorragiques chez les patients présentant une hémophilie A.

KOVALTRY est destiné à remplacer KOGENATE, un facteur VIII recombinant de 2e génération actuellement commercialisé. KOVALTRY et KOGENATE ont en commun leur principe actif, l'octocog alfa, mais se distinguent par leur procédé de fabrication, celui de KOVALTRY ayant notamment pour particularités une lignée cellulaire de production modifiée et l'absence d'ajout de protéines d'origine humaine ou animale au cours des différents processus.

Dans son avis du 14 décembre 2016, la Commission de la transparence a attribué à KOVALTRY un service médical rendu (SMR) important et une amélioration du SMR de niveau V (ASMR absente) par rapport aux autres traitements disponibles, compte tenu des données d'efficacité et de tolérance disponibles, de l'absence d'études comparatives et des incertitudes actuelles concernant le risque d'inhibiteurs chez les patients hémophiles sévères non préalablement traités.

En pratique, KOVALTRY se présente en flacon de poudre à reconstituer avec le solvant fourni dans le conditionnement. Tous les composants utiles à la reconstitution sont également fournis (seringue préremplie de solvant, piston de seringue, adaptateur pour flacon, nécessaire de ponction veineuse). La solution obtenue est administrée par voie intraveineuse.  

KOVALTRY est disponible uniquement à l'hôpital, sous 5 dosages différents : 
250 UI, 500 UI, 1 000 UI, 2 000 UI et 3 000 UI. La prescription doit être exprimée en UI.

KOVALTRY est agréé aux collectivités, inscrit sur la liste de rétrocession (prise en charge à 100 %) et sur la liste des spécialités prises en charge en sus des GHS.
L'hémophilie A est une maladie de transmission héréditaire récessive (chromosome X) due à un déficit en facteur VIII (illustration).

L'hémophilie A est une maladie de transmission héréditaire récessive (chromosome X) due à un déficit en facteur VIII (illustration).


Nouveau facteur VIII recombinant de 3e génération
KOVALTRY poudre et solvant pour solution injectable IV est une nouvelle spécialité hospitalière indiquée dans le traitement et la prophylaxie des épisodes hémorragiques chez les patients présentant une hémophilie A (Cf. VIDAL Reco "Hémophilie"). 
KOVALTRY peut être administré à tous les groupes d'âge.

Facteur VIII (FVIII) recombinant de 3e génération, KOVALTRY serait destiné à remplacer sur le marché KOGENATE, un FVIII recombinant de 2
e génération qui présenterait des incertitudes sur un risque accru d'inhibiteurs par rapport aux autres facteurs VIII recombinants (Cfavis de la Commission de la transparence du 1er juillet 2015).
 
Globalement similaires, KOVALTRY et KOGENATE partagent le même principe actif, l'octocog alfa, mais se distinguent par leur procédé de fabrication, celui de KOVALTRY reposant notamment sur :
  • une lignée cellulaire de production modifiée (les cellules BHK1 utilisées pour KOGENATE ont été modifiées par ajout du gène de l'human heat shock protein HSP-70),
  • l'absence d'ajout de protéines d'origine humaine ou animale au cours des processus de culture cellulaire, de purification ou de formulation finale.

KOVALTRY efficace en prophylaxie chez les patients préalablement traités
L'évaluation de l'efficacité et de la tolérance de KOVALTRY par la Commission de la transparence (Cf. Avis du 14 décembre 2016) chez les patients atteints d'une hémophilie A sévère (activité du FVIII < 1 %) repose, pour les patients préalablement traités, sur 3 études cliniques non comparatives (n = 204 dont 51 de moins de 12 ans) :
  • en prophylaxie à long terme et dans le cadre d'une chirurgie programmée, chez des adultes et des enfants de plus de 12 ans pendant 1 an (LEOPOLD I, n = 62, suivie d'une phase d'extension de 1 an supplémentaire, n = 61) et chez des enfants de moins de 12 ans pendant 6 à 8 mois (LEOPOLD KIDS - partie A, n = 51)
  • en prophylaxie à long terme versus à la demande chez des adultes et des enfants de plus de 12 ans pendant 1 an (LEOPOLD II, n = 83).

En prophylaxie à long terme, KOVALTRY s'est montré efficace, avec des schémas d'administration de 2 à 3 injections par semaine, pour la prévention des saignements avec :
  • chez les adultes et les adolescents (LEOPOLD I) : un taux annualisé d'hémorragies (TAH) moyen de 3,8 ± 5,2, (critère principal) et un taux d'hémorragies spontanées annualisé moyen de 2,5 ± 3,5 (0,0 - 3,9). Le TAH a été similaire au cours de l'année supplémentaire de suivi (phase d'extension) ;
  • dans la population pédiatrique (LEOPOLD KIDS) : un TAH moyen au cours des 48 heures post-injections (critère principal) de 2,0 ± 2,9 et sur toute la durée de l'étude de 3,8 ± 5,0.

Au moins 85 % des épisodes hémorragiques intercurrents sous prophylaxie ont été traités avec une ou deux injections de KOVALTRY (LEOPOLD I et II).

Aucun cas d'inhibiteurs du facteur VIII ou d'événement thromboembolique n'a été rapporté au cours des études chez ces patients préalablement traités.
Le profil de tolérance est apparu conforme à celui attendu et connu pour les autres FVIII et similaire chez l'enfant et l'adulte.


Des données encore limitées sur le risque de développer des inhibiteurs chez les patients naïfs
L'évaluation de KOVALTRY repose également sur les résultats intermédiaires de tolérance de la partie B de l'étude LEOPOLD KIDS, menée chez des enfants non préalablement traités.

Selon ces données intermédiaires, 8 enfants parmi les
 21 inclus au 31 juin 2016 (25 à 50 prévus) ont développé des inhibiteurs, soit 38 % dont :
  • 4 (19%) des inhibiteurs de titre élevé ;
  • et 4 (19%) des inhibiteurs de titre faible .
Parmi ces 21 enfants, 12 avaient atteint au moins de 50 journées cumulées d'exposition au traitement (JCPA) dont 11 plus de 100 JCPA.
 
Les données documentant le risque de développer des inhibiteurs avec KOVALTRY, complication la plus redoutée et la plus grave, sont  donc actuellement limitées, les résultats finaux de l'étude LEOPOLD KIDS - Partie B étant attendus pour 2019


SMR important, ASMR V
Sur la base des résultats de ces études (Cf. Avis du 14 décembre 2016) et en l'absence de données comparatives, la Commission de la transparence considère que KOVALTRY représente :
  • un traitement de première intention chez les patients hémophiles A préalablement traités quelle que soit la sévérité de l'hémophilie et chez les patients non préalablement traités atteints d'une forme mineure ou modérée d'hémophilie ;
  • de dernière intention chez les patients atteints d'hémophilie A sévère non préalablement traités, considérant les incertitudes actuelles quant au risque d'inhibiteurs dans cette population. 

La Commission a attribué à KOVALTRY un service médical rendu (SMR) important et une amélioration du SMR de niveau V (absence) dans le traitement et la prévention des l'hémophilie A par rapport aux autres traitements disponibles.

KOVALTRY en pratique
KOVALTRY se présente en poudre à reconstituer et est disponible sous 5 concentrations : 250 UI, 500 UI, 1 000 UI, 2 000 UI ou 3 000 UI.

Le traitement doit être réalisé sous la surveillance d'un médecin expérimenté dans le traitement de l'hémophilie.

La dose et la durée du traitement substitutif dépendent :

- de la sévérité du déficit en facteur VIII, 
- de la localisation, 
- de l'importance de l'hémorragie, 
- ainsi que de l'état clinique du patient.

Le nombre d'unités de facteur VIII administré est exprimé en Unités Internationales (UI) par rapport au standard actuel de l'OMS pour les concentrés de facteurs VIII. 
Une UI de facteur VIII correspond à la quantité de facteur VIII présente dans 1 mL de plasma humain normal.

 
  • Modalités d'utilisation de KOVALTRY
KOVALTRY peut être utilisé : 
- en traitement à la demande : la dose nécessaire est égale au poids corporel (kg) x augmentation souhaitée du taux de facteur VIII (% ou UI/dL) x l'inverse de la récupération observée (c-à-d 0,5 pour une récupération de 2,0 %) ;

- en traitement prophylactique à long terme : la posologie usuelle chez les patients adolescents (âgés de 12 ans et plus) et adultes est de 20 à 40 UI de KOVALTRY par kg de poids corporel, administrée 2 à 3 fois par semaine. Dans la population pédiatrique (enfants moins de 12 ans), les doses prophylactiques recommandées sont de 20 à 50 UI/kg 2 à 3 fois par semaine ou 1 jour sur 2, selon les besoins de chaque enfant. 

KOVALTRY est injecté par voie intraveineuse sur 2 à 5 minutes selon le volume total. 
La vitesse d'administration doit être déterminée en fonction du niveau de confort du patient, sans dépasser 2 mL/min.

 
  • Informations pratiques : reconstitution et conservation
La poudre de KOVALTRY doit être reconstituée avec le solvant fourni dans la seringue préremplie (eau pour préparations injectables).

Tous les composants nécessaires à la reconstitution de KOVALTRY sont également fournis dans le conditionnement (adaptateur pour flacon, seringue préremplie, nécessaire de ponction veineuse). Ils sont à usage unique.

Le produit reconstitué doit être filtré avant administration afin d'éliminer d'éventuelles particules présentes dans la solution. La filtration est réalisée en utilisant l'adaptateur pour flacon.
 
KOVALTRY est à conserver au réfrigérateur, entre 2 °C et 8 °C, dans l'emballage extérieur à l'abri de la lumière, pendant 30 mois.
Après reconstitution, d'un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement.


Surveillance supplémentaire
KOVALTRY fait l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité (CfInfos Pratiques VIDAL - Médicaments sous surveillance renforcée). Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté (CfANSM - Comment déclarer un effet indésirable ?).

Identité administrative
  • Liste I
  • Prescription initiale hospitalière de 6 mois
  • Délivrance réservée aux pharmacies à usage intérieur des établissements de santé
  • KOVALTRY 250 UI, boîte de 1 flacon de poudre + seringue préremplie de solvant + piston de seringue + adaptateur pour flacon + nécessaire de ponction veineuse, CIP 340095501659
  • KOVALTRY 500 UI, boîte de 1 flacon de poudre + seringue préremplie de solvant + piston de seringue + adaptateur pour flacon + nécessaire de ponction veineuse, CIP 340095501661
  • KOVALTRY 1 000 UI, boîte de 1 flacon de poudre + seringue préremplie de solvant + piston de seringue + adaptateur pour flacon + nécessaire de ponction veineuse, CIP 3400955016632
  • KOVALTRY 2 000 UI, boîte de 1 flacon de poudre + seringue préremplie de solvant + piston de seringue + adaptateur pour flacon + nécessaire de ponction veineuse,CIP 340095501665
  • KOVALTRY 3 000 UI, boîte de 1 flacon de poudre + seringue préremplie de solvant + piston de seringue + adaptateur pour flacon + nécessaire de ponction veineuse, CIP 3400955016670
  • Agrément aux collectivités (Journal officiel du 30 décembre 2016 - texte 90)
  • Inscription sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 100 % (Journal officiel du 30 décembre 2016 - texte 90 et du 1er février 2017 - texte 23)
  • Inscription sur la liste des spécialités prises en charge en sus des GHS (Journal officiel du 14 avril 2017 - texte 27)
  • Laboratoire Bayer Healthcare

Pour aller plus loin 
Avis de la Commission de la transparence (HAS, 14 décembre 2016)

Sources : J.O. (Journal Officiel), EMA (European Medicines Agency), HAS (Haute Autorité de Santé)

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