Dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis : impact élevé sur l’incidence et la mortalité

Cellules cancéreuses du col de l'utérus, vues au microscope électronique à balayage (illustration).

Le frottis cervico-utérin, un outil de dépistage recommandé sans controverse, mais effectué régulièrement par moins de 3 femmes sur 4
Chaque année, le cancer du col de l'utérus touche 3 000 femmes et entraîne environ 1 000 décès, selon l'INCa (Institut national du cancer)⁽¹⁾. Ce cancer et les lésions pré-cancéreuses (notamment liés à l'infection persisistante, non guérie par des papillomavirus humains, ou HPV) peuvent cependant être dépistés et traitées avant d'avoir éventuellement évolué et éventuellement métastasé grâce à la réalisation d'un frottis cervico-utérin.

La fréquence recommandée en France est de faire un dépistage tous les 3 ans entre 25 et 65 ans (cancer d'évolution lente, d'où l'inutilité de faire des frottis trop rapprochés).

En 2012, La couverture du dépistage sur 3 ans était de 72 %, inférieure à l'objectif de 80 %, selon les données de l'InVS publiées début 2016^(2).

Une pratique du frottis en baisse en France, malgré l'absence de controverse sur son rapport bénéfices - risques
Il semblerait de plus que cette pratique soit encore en diminution par rapport à 2012, selon le dernier bilan de la ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) effectué en 2015 par l'Assurance maladie (voir notre article^(a)).

Pourtant, il n'existe pas de controverse scientifique sur ce dépistage en raison de l'absence de mise en évidence de surdiagnostics et surtraitements liés à la pratique régulière, ou non, des frottis. A l'inverse, de telles controverses existent pour d'autres dépistages (thyroïde, prostate et sein, cf. infra).

Par contre, il existe des freins à cette pratique qui peuvent expliquer cette couverture incomplète : par exemple, des femmes, souvent très défavorisées, sont peu suivies sur le plan médical et gynécologique, d'autres refusent le frottis par pudeur ou en raison de pratiques religieuses.

Trois études récentes ont relevé une association entre frottis réguliers et baisse du risque de mortalité par cancer du col
Même en l'absence de controverse, l'impact du dépistage par frottis sur la réduction du risque absolu de mortalité par cancer du col de l'utérus est encore flou.

Néanmoins trois études récentes ont procédé à une estimation de cette efficacité avec des résultats encourageants :
- L'étude canadienne de Vicus D et coll.⁽³⁾, portant sur les données des femmes de l'Ontario sur 10 ans, a mis en évidence une réduction significative du risque de mortalité de 40 à 72 % associée à la pratique du frottis cervical après l'âge de 30 ans ;
- L'étude finlandaise de Lonnberg S et coll.⁽⁴⁾ a retrouvé une réduction de 66 % du risque de mortalité par cancer du col associée à la pratique récente d'un frottis avant le diagnostic de cancer du col (en comparaison avec les données des Finlandaises atteintes d'un cancer du col n'ayant pas fait de frottis dans les années précédant leur diagnostic) ;
- L'étude américaine de Rustagi AS et coll.⁽⁵⁾ retrouvait une réduction de 74 % du risque de mortalité en cas de frottis récent, mais portait sur deux petits groupes (frottis et contrôle).

L'étude résumée ci-dessous visait donc à confirmer ou infirmer ces résultats positifs avec une population de plus grande ampleur, tout en analysant un éventuel impact sur l'incidence du cancer du col.

Analyse de 90 % des cancers du col survenus au Royaume-Uni pendant 6 ans
Pour la première fois, une étude prospective cas-témoins, basée sur les données anglaises du programme NHS Cervical Screening réalisé en 2006 sur le dépistage du col de l'utérus, a permis d'analyser 90 % des cancers du col, surtout chez des femmes âgées de moins de 65 ans. Toutes les femmes ayant eu un cancer du col de l'utérus entre avril 2007 et mars 2013 âgées de 25 à 79 ans ont été appariées d'après leur âge et leur lieu de résidence.

Seules les femmes ayant subit une hystérectomie ont été exclues du groupe témoin. Les 364 femmes diagnostiquées avant l'âge de 25,5 ans ont également été exclues, en raison d'un pic de cancer à l'âge de 25 ans, la plupart au stade précoce (76 % stade 1A). D'après les auteurs, leur inclusion aurait faussé les estimations de l'effet du dépistage sur l'incidence du cancer.

Il est à noter que les recommandations anglaises sont assez proches des nôtres, mais pas similaires : en Angleterre, un dépistage systématique est proposé tous les trois ans entre 25 et 49 ans et tous les cinq ans entre 50 et 64 ans.

Différents niveaux de pratique du frottis de dépistage (en fonction des recommandations, régulier, irrégulier, très irrégulier, absence de frottis de dépistage) ont été définis d'après l'âge et le diagnostic.

Un groupe important de femmes atteintes et des données sur l'âge et le stade du cancer du col au moment du diagnostic
Au total, 11 619 femmes anglaises ont été diagnostiquées avec un cancer du col de l'utérus sur cette période. Le nombre de cancers du col recueilli entre 2008 et 2012 dans cette base de données représente 89,2 % de l'ensemble des cancers du col enregistrés à cette période au Registre National du cancer.

Le stade FIGO (classification du cancer en fonction de son extension) avait été enregistré dans 86,4 % des cas (soit 10 040 cancers), avec plus d'un tiers des femmes qui était au stade 1A (37,5 %), et un autre tiers au stade 1B (35,1%). Les stades FIGO manquants ont été estimés par extrapolation.

Des stades plus avancés chez les femmes plus âgées
Dans l'ensemble, 39 % des cancers du col de l'utérus ont été diagnostiqués entre 35 et 49 ans, puis 29 % entre 25,5 et 34 ans et 12,5 % entre 65 et 79 ans.

La répartition des stades varie selon l'âge : entre 25.5 et 34 ans, ce sont 58,1 % des femmes qui sont diagnostiquées au stade 1A, et seulement 9,8 % au stade 2B. Tandis que les deux tiers (67,5 %) des femmes diagnostiquées entre 65 et 79 ans présentaient un stade 2B :

Moins de cancers du col de l'utérus chez les femmes faisant des frottis, en particulier moins de cancers avancés
À tous les âges, les auteurs ont constaté que le dépistage était associé à une diminution de l'incidence du cancer du col.

Cette diminution de l'incidence s'accentue lorsque les frottis sont rapprochés (dernier frottis moins de 5,5 ans avant le diagnostic de cancer du col). De même, les frottis récents sont associés à une diminution de la gravité des cancers diagnostiqués. C'est valable aussi pour les cancers débutants, de stade 1A, moins fréquents chez les femmes ayant été dépistées régulièrement.

Les chiffres précis de ces réductions de risques sont sur le tableau 2 de cette étude, publiée en libre accès dans le British Journal of Screening⁽⁶⁾ (tableau non reproduit car beaucoup trop touffu pour être lisible au format de cet article).

2,5 fois plus de cancers diagnostiqués entre 25 et 79 ans en l'absence de dépistage, alors qu'un tiers du nombre de cancers est évité en cas de frottis réguliers
Sans dépistage (régulier ou non), les auteurs estiment que 2,53 fois plus de femmes seraient touchées par un cancer du col de l'utérus (tous stades confondus) entre 25 et 79 ans par rapport aux femmes qui en font (IC 95 % 2,39-2,68).

Toujours selon l'estimation des auteurs à partir de ces données, un tiers des cancers du col pourrait être évité si toutes les femmes se faisaient dépister régulièrement (IC 95 % 0,64 - 0,67).

Cet impact est plus marqué chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, avec une incidence 4 fois plus élevée en l'absence de dépistage (IC à 95% 3,63 - 4,74), et une diminution de moitié si toutes les femmes de cette classe d'âge se faisaient dépister (IC 95% 0,46 - 0,51).

Une baisse d'incidence rassurante, qui peut s'expliquer par l'histoire naturelle du cancer du col couplée au traitement des dysplasies
Les frottis permettent non seulement de découvrir des cellules cancéreuses au niveau du col, mais aussi des cellules de cancer du col utérin en cours de transformation (dysplasies, favorisées en particulier par les infections à HPV qui n'ont pas guérie spontanément). Cette transformation puis éventuellement cancérisation est lente, comme le montre ce schéma effectué par la HAS en 2013 :

En cas de découverte d'une dysplasie, une colposcopie (examen du col à la loupe binoculaire, suivi en général d'une biopsie guidée par la loupe) est réalisée afin de préciser le stade de cette dysplasie et donc le traitement éventuel à entreprendre : si la désorganisation cellulaire est faible (bas grade, ou CIN1), un traitement par laser ou cryothérapie peut être envisagé ; en cas de dysplasie de haut grade (CIN3 ou CIN3), une conisation (ablation chirurgicale de l'extrémité du col) est proposée.

Ces traitements locaux pourraient donc expliquer cette baisse d'incidence des "vrais" cancers, avec pour corollaire l'absence de surdiagnostics et surtraitements de cancers.

Cette baisse d'incidence relevée contraste avec l'augmentation de l'incidence constatée avec le dépistage sans signe d'appel d'autres cancers, ce qui altère leur utilité, voire les rend plus risqués que bénéfiques. C'est notamment le cas pour le dépistage des cancers de la thyroïde par échographie (surdiagnostics et surtraitements massifs sans impact mesurable sur la mortalité , voir notre article^(b)), pour le dépistage de cancers de la prostate par PSA (même controverse, voir nos articles^{(c) (d)}) ainsi que pour le dépistage organisé des cancers du sein par mammographies (surdiagnostics et surtraitements dont l'ampleur est difficile à évaluer, baisse de la mortalité dont l'imputabilité est floue, voir notre article^(e)).

Une survie plus fréquente 5 ans après le diagnostic d'un cancer du col en cas de dépistage
La survie relative à 5 ans dépend à la fois du stade au moment du diagnostic, mais aussi de l'âge. Les femmes ayant un stade FIGO sévère, particulièrement entre 70 et 79 ans, ont logiquement les chances de survie les plus faibles.

En l'absence de dépistage, le risque de décès toutes causes confondues serait 4 fois plus élevé chez les femmes âgées de 35 à 49 ans (RR 4,13 ; IC 95 % 3,59 - 4,75) et au moins 5 fois plus élevé entre 50 et 64 ans (RR 5,30 ; IC 95 % 4,36 - 6,44).

A l'inverse, si toutes les femmes étaient régulièrement dépistées, le risque de décès diminuerait de moitié chez les femmes âgées de 35 à 49 ans (RR 0,42 ; IC 95 % 0,38 - 0,47), et de deux tiers chez les femmes âgées de 50 à 64 ans au moment du diagnostic (RR 0,35 ; IC 95 % 0,33 - 0,37).

Voici une reproduction traduite du tableau 5 de l'étude montrant les associations entre dépistage, incidence et mortalité en fonction de 3 tranches d'âge et du rythme des frottis :

L'association entre le dépistage et la baisse du risque de mortalité à 5 ans est plus forte que l'association entre le dépistage et la baisse de l'incidence du cancer du col chez les femmes âgées 25,5 à 64 ans, constatent aussi les auteurs.

En conclusion : observation d'une baisse importante du nombre de cancers et du risque de décès 5 ans après le diagnostic chez les femmes pratiquant des frottis
Les auteurs ont constaté, via cette étude observationnelle, que les femmes qui faisaient des frottis cervico-utérins présentaient moins de cancers du col. Lorsqu'elles en avaient tout de même un, il était à un stade moins avancé et leur espérance de vie à 5 ans est meilleure, le tout par rapport à ceux qui ne font pas de frottis (leur cancer est alors diagnostiqué suite à la survenue de symptômes évocateurs).

Il faudrait cependant un suivi plus prolongé pour confirmer ces résultats.

Ces résultats sont logiquement plus marqués lorsque les frottis sont réguliers.

Les auteurs en concluent que ce dépistage a donc un intérêt majeur, ce qui devrait encourager les politiques de santé publique et les professionnels de santé à promouvoir des frottis réguliers et systématiques chez toutes les femmes.

Pour mémoire, la vaccination contre les HPV les plus fréquemment impliqués, dont le rapport bénéfices –risques n'est pas encore formellement établi en raison du manque de recul (voir nos articles^(f)(g)), pourrait peut-être permettre d'espacer les frottis chez les femmes vaccinées, comme le suggère une étude théorique récente⁽⁷⁾.

Il est également difficile de conclure cet article sans évoquer des explications à l'absence de frottis chez environ un quart des femmes françaises : peu de gynécologues médicaux, des médecins généralistes manquant de temps, ou encore confrontés à des refus en raison de leur sexe masculin (par pudeur, liée ou non à des pratiques religieuses…"bloquantes" disons…).

Peut-être qu'un engagement plus massif des autorités en faveur de ce dépistage lèverait au moins une partie de ces freins ?

Rappelons aussi, pour finir cet article, que des tests urinaires semblent pouvoir constituer une alternative fiable en cas de refus de frottis (voir notre article^(h)).

En savoir plus :

Le frottis de dépistage, INCA, mise à jour en janvier 2016
Déterminants socio-économiques de vaccination et de dépistage du cancer du col par frottis cervico-utérin (FCU). Analyse de l'Enquête santé et protection sociale (ESPS), 2012, Guthmann JP, Pelat C, Célant N, Parent du Chatelet I, Duport N, et al., février 2016
Vicus D, Sutradhar R, Lu Y, Elit L, Kupets R, Paszat L. Investigators of the Ontario Cancer Screening Research Network (2014) The association between cervical cancer screening and mortality from cervical cancer: a population based case-control study. Gynecol Oncol 133 (2) : 167-171.
Lonnberg S, Nieminen P, Luostarinen T, Anttila A (2013) Mortality audit of the Finnish cervical cancer screening program. Int J Cancer 132 (9) : 2134-2140.
Rustagi AS, Kamineni A, Weinmann S, Reed SD, Newcomb P, Weiss NS (2014) Cervical screening and cervical cancer death among older women: a population-based, case-control study. Am J Epidemiol 179 (9) : 1107-1114.
Landy R, Pesola F, Castañón A, Sasieni P. Impact of cervical screening on cervical cancer mortality: estimation using stage-specific results from a nested case-control study. Br J Cancer. 2016 Sep 15.
Jane J. Kim, Emily A. Burger, Stephen Sy et Nicole G. Campos, Optimal Cervical Cancer Screening in Women Vaccinated Against Human Papillomavirus. J Natl Cancer Inst. 2016 Oct 18.

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Sources

British Journal of Cancer

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