Erreurs médicamenteuses : nouvelles recommandations de l'ANSM pour les dispositifs d'administration des solutions buvables

Par David Paitraud - Date de publication : 04 mai 2016
1
2
3
4
5
(aucun avis, cliquez pour noter)
vu par 398 lecteurs
Des erreurs médicamenteuses liées à l'utilisation de pipettes, cuillères-mesure, seringues orales, compte-gouttes, sont régulièrement signalées à l'ANSM pour les médicaments sous forme de solutions buvables en flacons multidoses (hors produits homéopathiques).

Potentiellement graves du fait des surdosages ou sous-dosages qui en résultent, ces erreurs touchent principalement les nourrissons et les enfants âgés de 2 à 11 ans.

Comme annoncé en 2013, l'ANSM publie, à destination des industriels pharmaceutiques,
des recommandations relatives aux critères de sécurité de ces dispositifs d'administration.

Les professionnels de santé sont par ailleurs de nouveau invités à sensibiliser leurs patients et leurs proches à ces risques d'erreurs, pour lesquels une affiche "Ne vous mélangez pas les pipettes" 
est disponible depuis 2013.

Outre une vigilance particulière, l'ANSM conseille aux patients de suivre 4 règles qui permettent de limiter ces risques.
Affiche

Affiche "Ne vous mélangez pas les pipettes !" mise à disposition des professionnels de santé (capture d'écran partielle - illustration).


Pipettes, compte-gouttes, cuillères-mesure, etc. : à l'origine d'erreurs médicamenteuses
Déjà signalées en 2013 (notre article du 26 novembre 2013), des erreurs médicamenteuses en lien avec les dispositifs d'administration des médicaments présentés en solution buvable (hors produits homéopathiques) dans des flacons multidoses sont régulièrement signalées à l'ANSM.

Leurs conséquences peuvent être graves pour les patients, principalement des nourrissons et des enfants âgés de 2 à 11 ans, que la dose administrée soit trop importante ou insuffisante, donc dangereuse et/ou inefficace.

Plusieurs causes ont été identifiées parmi lesquelles :
  • des erreurs humaines, comme l'administration d'un médicament avec le dispositif d'un autre médicament ou avec une cuillère à café ou à soupe ;
  • une incompréhension des modalités d'utilisation et de la prescription, comme l'administration de x pipettes au lieu de x gouttes ;
  • le dispositif d'administration du fait, par exemple, de la présence d'une double graduation ou d'un manque de lisibilité.

Les recommandations de l'ANSM aux industriels pharmaceutiques
En novembre 2013 (notre article du 26 novembre 2013), l'ANSM annonçait qu'un groupe de travail "Erreurs médicamenteuses" devaient proposer prochainement des recommandations à l'intention des laboratoires pharmaceutiques visant à améliorer et sécuriser les dispositifs fournis avec les solutions buvables médicamenteuses.

Ces recommandations sont à présent publiées par l'ANSM et synthétisées dans l'Encadré ci-dessous.
 
Encadré 1 - Synthèse des recommandations de l'ANSM aux industriels pharmaceutiques
  • Fournir un dispositif d'administration pour chaque solution buvable de médicament présenté en conditionnement multidoses (flacons).
  • Apposer la dénomination de la spécialité, sauf exception, sur le dispositif d'administration (nom du médicament, dosage et forme pharmaceutique),
  • Graduer le dispositif d'administration fourni :
    • dans la même unité que celle utilisée pour la posologie recommandée dans le résumé des caractéristiques des produits (RCP) et la notice,
    • de la manière la plus précise et la plus lisible possible.
  • Permettre au dispositif d'administration fourni de prélever la plus petite dose et, si possible, la plus grande dose en fonction de la posologie décrite.
  • Ajouter un schéma explicatif du mode d'utilisation du dispositif d'administration sur la notice et si possible sur la boîte du médicament.

Recommandations aux professionnels de santé : sensibiliser les patients
Outre les efforts demandés aux industriels, les médecins et les pharmaciens sont invités à sensibiliser les patients et leurs proches pour éviter les erreurs médicamenteuses liées aux dispositifs d'administration des solutions buvables.

L'ANSM conseille aux parents de suivre 4 règles simples pour limiter ces risques :
  • utiliser exclusivement le dispositif d'administration fourni avec le flacon. Les dispositifs d'administration ne sont pas universels
  • toujours conserver le dispositif dans la boîte du médicament correspondant après utilisation. Le dispositif d'administration ne doit pas être séparé du flacon ;
  • en cas de doute, ne jamais utiliser un dispositif inapproprié et demander conseil à un professionnel de santé ;
  • toujours lire la notice d'information avant toute utilisation d'un dispositif d'administration.

 

Pour accompagner les professionnels de santé dans cette démarche, une affiche "Ne vous mélangez pas les pipettes" est par ailleurs disponible depuis 2013 (voir ci-contre et ici).




Pour aller plus loin
Pipettes et autres dispositifs d'administration des solutions buvables : 17 recommandations aux industriels pour limiter les erreurs médicamenteuses - Point d'Information (3 mai 2016)
Recommandations aux industriels sur les dispositifs doseur / d'administration des spécialités sous forme buvable en multidoses (ANSM, 3 mai 2016)
Affiche "Ne vous mélangez pas les pipettes" (ANSM, 25 novembre 2013)

Sur VIDAL.fr
Médicaments en solution buvable : nombreux risques d'erreurs en lien avec les dispositifs d'administration (26 novembre 2013)

 

Sources : ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament)

* En cliquant sur "Ajouter un commentaire", vous confirmez être âgé(e) d'au moins 16 ans et avoir lu et accepté les règles et conditions d'utilisation de l'espace participatif "Commentaires" . Nous vous invitons à signaler tout effet indésirable susceptible d'être dû à un médicament en le déclarant en ligne.
Pour recevoir gratuitement toute l’actualité par mail Je m'abonne !
Presse - CGU - Données personnelles - Politique cookies - Mentions légales - Contact webmaster