Diabète de type 2 : trop abaisser la tension artérielle augmenterait le risque cardiovasculaire

Par CLAIRE LEWANDOWSKI -
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L’hypertension artérielle est fréquente chez les personnes souffrant de diabète de type 2. Les objectifs tensionnels à atteindre dans cette situation ont fait l’objet de nombreux débats ces dernières années, pour finalement s’accorder sur la valeur consensuelle d’une tension inférieure à 140/90 mmHg.

Par ailleurs, fin 2015, l’étude SPRINT avait montré qu’abaisser plus fortement la tension artérielle chez les patients à risques paraissait bénéfique, mais les patients concernés par cette étude n'étaient pas diabétiques.
 
Donc quel est l’objectif tensionnel à atteindre chez les patients diabétiques ? A partir de quelle tension artérielle de départ faut-il traiter ? Afin d'en savoir plus, une revue complète des essais randomisés et une méta-analyse ont été effectuées par deux chercheurs suédois et publiées en février 2016 dans le BMJ.
 
L’analyse des 49 essais répondant à ces critères et incluant plus de 70 000 participants, la plupart diabétiques de type 2, confirme que l’abaissement tensionnel est associé à une réduction de la mortalité, de la survenue d’infarctus, d’AVC et d’insuffisance rénale terminale.
 
Mais cet effet bénéfique s’annulerait, et même s’inverserait (augmentation de la mortalité et des risques cardiovasculaires) lorsque la tension artérielle systolique initiale est inférieure à 140 mmHg, d’où une nécessaire prudence dans l'instauration et la surveillance d'un traitement hypertenseur chez ces patients. 
Chez les personnes diabétiques de type 2, abaisser la tension artérielle est protecteur, sauf si la tension initiale systolique est inférieure à 140 mmHg, selon les résultats de cette étude (illustration).

Chez les personnes diabétiques de type 2, abaisser la tension artérielle est protecteur, sauf si la tension initiale systolique est inférieure à 140 mmHg, selon les résultats de cette étude (illustration).


Diabète de type 2 : l'objectif tensionnel actuel est inférieur à 140/90 mmHg. Faut-il l'abaisser, suite aux résultats de l'étude SPRINT ?
Actuellement, comme le résume la VIDAL Reco "HTA", l'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 140/90 mmHg. Des recommandations plus anciennes proposaient un objectif de PA < 130/80 mmHg avec un niveau de preuve très faible.
 
Fin 2015, une vaste étude randomisée, nommée SPRINT, a montré qu'abaisser la pression artérielle systolique (PAS) à moins de 120 mmHg (au lieu des 140 habituellement visés) chez des patients hypertendus, non diabétiques mais à risque cardiovasculaire augmenté, est associé à une forte  diminution du risque cardiovasculaire et du risque de mortalité toutes causes confondues (voir notre article sur cette étude).
 
Pour les patients diabétiques, une méta-analyse publiée début 2015 dans le JAMA suggérait de ne pas trop abaisser a tension artérielle, mais soulignait le besoin d'une étude basée sur des données plus précises, incluant la tension artérielle initiale, avant traitement.
 
Ces deux études a donc incité Brunström et Bo Carlberg (Umeå University, Suède) à contacter chercheurs, laboratoires et autorités sanitaires de différents pays pour accéder à des données détaillées non publiées de patients diabétiques hypertendus. L'objectif était de tenter de déterminer si abaisser plus fortement la tension chez les diabétiques, non inclus dans l'étude SPRINT, était également bénéfique pour leur santé, ou si à partir d'un certain seuil, cet abaissement tensionnel devenait risqué.  
 
Une vaste revue permettant, pour la première fois, d'analyser l'effet antihypertenseur en cas de diabète de type 2
Quatre bases de données (Central, Medline, Embase et Biosis) ont été utilisées pour collecter les résultats de 49 essais contrôlés randomisés ayant chacun inclus plus de 100 personnes atteintes de diabète de type 2. Les données de 73 738 participants ont été analysées. Chaque personne avait reçu pendant au moins 12 mois, un ou deux médicaments antihypertenseur ou bien un placebo. La tension artérielle a été mesurée pendant le traitement.
 
Cette revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés permettent donc, pour la première fois, d'évaluer l'effet du traitement antihypertenseur sur la mortalité et la morbidité cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2, à différents niveaux de tension artérielle.
 
Bénéfices constatés si la tension artérielle systolique de départ est supérieure à 140 mmHg
Lorsque la tension artérielle systolique (TAS) est supérieure à 150 mmHg, l'ajout d'un traitement antihypertenseur (ou d'un antihypertenseur supplémentaire) est associé à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (Risque Relatif 0,89 ; Intervalle de Confiance à 95% [0,80-0,99]), mais aussi de la mortalité cardiovasculaire (RR 0,75 ; IC 95% [0,57-0,99]), le risque d'infarctus du myocarde (RR 0,74 ; IC 95% [0,63-0,87]), d'accidents vasculaires cérébraux (RR 0,77 ; IC 95% [0,65-0,91]) et d''insuffisance rénale terminale (RR 0,82 ; IC 95% [0,71-0,94]).
 
Lorsque la TAS se situe entre 140 et 150 mmHg, l'ajout d'un antihypertenseur (ou d'un antihypertenseur supplémentaire) est associé à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (RR 0,87 ; IC 95% [0,78-0,98]), d'infarctus du myocarde (RR 0,84 ; IC 95%  [0,76-0,93]) et dl'insuffisance cardiaque (RR 0,80, IC 95% [0,66-0,97]).
 
Si la tension systolique de départ est inférieure à 140 mmHG, l'ajout d'un antihypertenseur paraît risquée
Lorsque la TAS est inférieure à 140 mmHg, l'ajout d'un autre antihypertenseur est associé à une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire (RR 1,15 ; IC 95% [1,00-1,32]) ainsi qu'une légère augmentation du risque de mortalité toutes causes confondues (RR 1,05 ; IC 95% [0,95-1,16]).
 
L'effet aggravant d'une TA basse chez les diabétiques a été retrouvé dans les méta-analyses
Les méta-analyses de régression ont confirmé ces résultats en démontrant un effet aggravant du traitement antihypertenseur lorsque la TAS initiale est inférieure 140 mmHg pour la mortalité cardiovasculaire (RR 1,15 ; IC 95% [1,03-1,29]) et l'infarctus du myocarde (RR 1,12 ; IC 95% [01.03-01.22]).
 
Une augmentation moyenne de 28 % ces risques est constatée à chaque diminution supplémentaire de 10 mmHg de la TAS.
 
Pas d'analyse en fonction des classes médicamenteuses
Cette revue suédoise n'a pas permis de détailler plus précisément chaque antihypertenseur utilisé.
 
Mais les auteurs soulignent qu'il est peu probable que ces résultats soient influencés par les différentes classes médicamenteuses. Ils précisent que ces résultats ne sont pas transposables aux personnes atteintes de diabète de type 1, ou naïfs de tout traitement antidiabétique.
 
En conclusion : traiter l'hypertension, mais pas trop fortement
Ces résultats confirment l'intérêt du traitement antihypertenseur pour diminuer la mortalité et la morbidité cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2 si la TAS initiale est supérieure à 140 mmHg. Lorsque la TAS initiale est inférieure à 140 mmHg, et surtout lorsqu'un second traitement antihypertenseur est associé, le risque de décès cardiovasculaire est accru et aucun bénéfice n'est alors observé.
 
Cette revue et méta-analyse précisent donc les résultats publiés début 2015 dans le JAMA et ne permettent pas d'élargir aux diabétiques les conclusions de l'étude SPRINT. .
 
Les auteurs expliquent ce surrisque par la rigidification des artères des patients diabétiques de type 2 : en raison de cette rigidification, abaisser la TA sous 140 mmHG diminuerait la perfusion cardiaque et cérébrale, alors que chez les non diabétiques, cette tension ne suffit pas à diminuer cette perfusion sanguine.  
 
En savoir plus :
L'étude objet de cet article :
Brunström M, Carlberg B. « Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. » BMJ. Feb 24 2016 ; 352 : i717.
 
La méta-analyse du JAMA publiée début 2015 :
Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. « Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. » JAMA 2015 ; 313 : 603-15.
 
L'étude SPRINT publiée fin 2015 :
The SPRINT Research Group. «A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control ». NEJM, 9 novembre 2015
 
Sur VIDAL.fr :
VIDAL Reco HTA
Traitement de l'HTA chez les patients à risque augmenté : l'étude SPRINT pourrait changer la donne (novembre 2015)
Antihypertenseurs : une prise unique au coucher réduirait le risque de diabète de type 2 (octobre 2015)
Hypertension artérielle après 80 ans : qui traiter, quand et comment ? (septembre 2015)

Sources : BMJ

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Vidal News du 2018-12-13

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