Complications et suivi du diabète : l'InVS réalise un bilan à partir des données de 3 millions de patients traités

Par DAVID PAITRAUD -
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A l'occasion de la Journée mondiale du diabète, le BEH du 10 novembre 2015 publie un bilan des complications liées au diabète et du suivi des examens recommandés dans le cadre de cette pathologie en France.

Cette étude a porté sur les 3 millions de Français diabétiques recevant un traitement médicamenteux. Les données de ces patients utilisées par l'InVS pour effectuer ce bilan proviennent essentiellement du SNIIRAM et du PMSI. Elles ont été recueillies entre 2010 et 2013. 

Les auteurs ont retenu 5 complications pour lesquelles les données disponibles sont exploitables et fiables : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, plaie du pied, amputation et démarrage d’un traitement de suppléance pour insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

Pour chaque complication, les auteurs ont réalisé une analyse quantitative globale à partir des données d'hospitalisation, en comparaison à la population non diabétique, et une analyse plus spécifique en fonction de l'âge, du sexe, de la situation géographique et de la situation socio-économique. 

Ce travail montre notamment "des inégalités sociales et territoriales liées à la survenue du diabète" et à ses complications dont il faut tenir compte pour adapter les actions sanitaires.  

Voir aussi : 
Vidal Reco Diabète de type 2 : suivi au long cours 
 
Prévalence standardisée du diabète traité pharmacologiquement, par région, France, 2013 (© InVS).

Prévalence standardisée du diabète traité pharmacologiquement, par région, France, 2013 (© InVS).


Une étude des données de 3 millions de diabétiques traités pharmacologiquement
L'étude des complications du diabète parue dans le BEH (bulletin épidémiologique hebdomadaire, édité par l'Institut de Veille sanitaire - InVS) couvre une période de 4 ans, de 2010 à 2013.

Les diabétiques traités pharmacologiquement et étudiés par les auteurs ont été identifiés par l'analyse des données de remboursement, avec comme critère de recherche le remboursement de médicaments contre le diabète.

Ces données proviennent du SNIIRAM ( Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie), "chaînées aux données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) et du registre du Réseau épidémiologique et information en néphrologie (REIN)".

Pour mémoire, les données du SNIIRAM couvrent la quasi-totalité des régimes d'assurance maladie, soit environ 98 % de la population. Ces données, auxquelles l'accès pourrait être facilité suite à la loi de santé, concernent l'ensemble des soins dispensés en ville et offrent des données complémentaires de type socio-démographique (âge, sexe, régime de complémentaire, lieu de résidence, date de décès).

Le REIN est un système d'information global sur les traitements de suppléance de l'IRTC relatif au personnes dialysées ou transplantées du rein.


La rétinopathie diabétique non retenue pour l'étude
Les 5 complications retenues pour l'étude étaient donc l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, la survenue de plaies du pied ("pied diabétique"), l'amputation d'un membre inférieur, le  démarrage d'un traitement de suppléance pour insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

La rétinopathie diabétique n'a pas été incluse dans cet état des lieux faute d'une source de données nationales fiables concernant l'incidence ou la prévalence. 

Par ailleurs, les patients en hospitalisation de longue durée ou hébergés dans un EHPAD doté d'une pharmacie à usage intérieur n'ont pas été inclus dans l'étude, de même que les patients diabétiques peu observants (déduction également faite à partir des données de remboursement).


Les auteurs ont aussi relevé l'attribution, ou non, de la CMU-c (régime complémentaire pour les personnes ayant des ressources inférieures à 720 euros mensuels) à ces patients diabétiques. Ils ont également ont utilisé un autre indicateur socio-économique (l'"indice territorial de désavantage social") pour analyser les résultats d'un point de vue socio-économique.

Moins de diabétiques dans l'Ouest et en Corse
En 2013, 3 millions de Français étaient traités pharmacologiquement pour un diabète (prévalence 4,7 %). Le diabète de type 2 est largement majoritaire, représentant 90 % des cas.

La prévalence du diabète est inégale selon les régions :  Elle est supérieure à 5,2 % dans le nord-est de la métropole (Ile de France, Nord Pas de calais, Picardie, Champagne Ardennes, Alsace) et dans les Dom-Tom, alors qu'elle ne dépasse pas 4,6 % dans les régions de la façade Atlantique et en Corse (cf. carte illustrant cet article).

Jusqu'à 7 fois plus d'hospitalisations pour complication(s) dans la population diabétique par rapport aux non diabétiques
Les données d'hospitalisations pour les 5 complications retenues dans l'étude sont les suivantes :
  • 11 737 diabétiques traités pharmacologiquement ont été hospitalisées pour un infarctus du myocarde. A structure d'âge égale, cela représente 2,2 fois plus d'hospitalisations pour ce motif que dans la population non diabétique ; 
  • 17 148 pour un accident vasculaire cérébral, soit 1,6 fois plus que dans la population non diabétique ; 
  • 20 493 pour une plaie du pied ; soit 5 fois plus que dans la population non diabétique, ; 
  • 7 749 pour une amputation d'un membre inférieur, soit 7 fois plus que dans la population non diabétique (incidence standardisée de 610/100 000 dans la population diabétique contre 123/100 000 dans la population non diabétique). 

En outre, 4 256 diabétiques sous traitement médicamenteux ont démarré un traitement de suppléance pour une IRCT, soit 9,2 fois plus que dans la population non diabétique :

 

Davantage de complications chez les hommes diabétiques
Selon l'analyse de ces données, le diabète dest une maladie plus fréquente chez l'homme. Les hommes sont également davantage touchés par l'ensemble des complications, par rapport aux femmes. 

Ainsi, à âge identique, les hommes diabétiques sont 2 fois plus exposés à une hospitalisation pour IDM. Les amputations des membres inférieurs sont 2,6 fois plus fréquentes dans la population masculine : 



Entre 2010 et 2013, stabilité des hospitalisations pour infarctus ou amputation
L'incidence des hospitalisations pour IDM et amputation est restée stable entre 2010 et 2013.

En revanche, on constate une augmentation des incidences des hospitalisations pour plaies du pied et pour AVC, ainsi que qu'une augmentation de l'incidence de l'IRCT entre 2011 et 2013 après une période de stabilité.

Les complications sont plus fréquentes dans les milieux défavorisés
Cette relative homogénéité concernant le suivi biologique contraste avec les fréquences d'hospitalisations observées dans les populations les plus défavoriséesEn effet, les hospitalisations de sujets diabétiques traités pharmacologiquement et bénéficiaires de la CMU-c sont :
  • 1,3 fois plus fréquentes dans le cas de l'IDM
  • 1,6 fois plus fréquentes dans le cas de l'AVC
  • 1,4 fois plus fréquentes pour les plaies du pied
  • et 1,5 fois plus fréquentes pour les amputations d'un membre inférieur.

Pour les auteurs, ces disparités socio-économiques impactant les complications diabétiques suggèrent que "la lutte contre les inégalités ne passe pas uniquement par le suivi des examens recommandés (quoique fondamental) mais essentiellement par une gestion appropriée de la maladie de la part de la personne diabétique et de son médecin". Cette gestion comprend l'éducation du patient (avec adaptation selon le profil) pour favoriser une meilleure observance des mesures d'hygiène et diététiques, et des éventuels traitements médicamenteux.

Moins de complications en Bourgogne, Île de France, Auvergne et en région PACA
L'étude relève également de fortes disparités géographiques en terme de complications diabétiques. Les taux d'incidence des complications apparaissent nettement plus élevés dans les départements d'Outre-mer et, pour la métropole, dans la région Nord-Pas de Calais et en Alsace (pour l'incidence de l'IRCT). 

A l'inverse, des taux d'incidence inférieurs sont observés en Bourgogne, en Île de France, en Auvergne, et en région PACA.

Les suivis médicaux sont en progression mais encore insuffisants, en particulier les suivis rénaux, cardiologiques et dentaires
D'une manière générale, la fréquence de suivi et de réalisation des examens recommandés chez les sujets diabétiques a progressé favorablement depuis 2001. Cette observation concerne notamment les dosages annuels de créatininémie et des lipides, qui sont passés respectivement à 84 % et 74 % en 2013.

Les fréquences des dosages de l'hbA1c et de la microalbuminurie augmentent également, mais restent cependant trop faibles (respectivement 51 % et 30 %) tandis qu'ils sont essentiels dans le suivi du diabète. Il en est de même concernant le suivi dentaire dont la fréquence, malgré une progression, ne s'élève qu'à 36 %.

Le suivi cardiologique et le suivi ophtalmologique bisannuel n'ont pas évolué depuis 2007 (comparaison avec les données de l'étude Entred 2007). Leurs fréquences sont respectivement de 35 % et 62 %.

Les suivis dentaires et ophtalmologiques encore moins fréquents chez les patients diabétiques les plus défavorisés
Les données montrent aussi une absence d'inégalité socio-économique dans le suivi des examens biologiques recommandés. Ce suivi biologique apparaît même plus fréquent chez des personnes résidant dans les communes défavorisées. 

En revanche, les suivis cliniques, dentaires et ophtalmologiques, sont plus fréquents chez les sujets les plus favorisés. Ce constat n'est d'ailleurs pas spécifique à la population diabétique. Le coût des consultations et le remboursement partiel pourraient être une explication. 

En synthèse : malgré plusieurs limites, ce bilan met en évidence plusieurs leviers d'amélioration du suivi des patients diabétiques
Bien que présentant certaines limites, notamment en terme de cohorte (seuls les diabétiques sous médicaments sont inclus dans l'effectif) et de niveau de risque vasculaire (les facteurs de risque tels que le tabagisme et l'obésité n'ont pas été pris en compte), cette étude permet de tirer un certain nombre d'enseignements. 

Tout d'abord, les complications liées au diabète restent un enjeu économique et sanitaire, de par leur gravité (hospitalisation) mais aussi, en raison de leur caractère évitable :  le bon contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides constitue un élément clé.

D'une manière générale, les examens de suivi du diabète restent insuffisamment réalisés, notamment le suivi de l'équilibre glycémique et de l'atteinte rénale.

Cependant, si ces examens sont essentiels, le suivi du diabétique doit aussi identifier et prendre en compte les obstacles à l'appropriation par le patient de sa maladie, de son traitement et des mesures de prévention.

Les auteurs soulignent la nécessité de réaliser plus régulièrement de tels bilans sur données de santé des diabétiques
En conclusion, selon les auteurs, cet état des lieux mériterait d'être mené plus régulièrement afin d'une part, d'adapter plus finement les mesures sanitaires relatives au diabète, et d'autre part de permettre une évaluation de l'impact de ces mesures sur la population diabétique. 

Pour aller plus loin :
Le poids des complications liées au diabète en France en 2013 - Synthèse et perspectives, Sandrine Fosse-Edorh, Laurence Mandereau-Bruno, Nolwenn Regnault, BEH n° 34-35, 10 novembre 2015

Sur VIDAL.fr :
Vidal Reco Diabète de type 2 : suivi au long cours 
Insuffisance rénale chronique : la HAS publie 3 outils pour améliorer les parcours de soins (29 octobre 2015) 
Journée mondiale du diabète : le BEH publie 4 études riches d'enseignements pour améliorer la prise en charge (novembre 2013)

Sources : BEH

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Vidal News du 2020-07-02

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