Confusion mentale aiguë chez les patients âgés : deux questions suffiraient pour une détection rapide (étude)

- Date de publication : 30 septembre 2015
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Chez un patient âgé, détecter rapidement des signes de confusion aiguë (ou delirium) permet d'optimiser la prise en charge thérapeutique, mais cela peut être difficile, en particulier chez les personnes hypoactives ou celles qui souffrent de démence liée à l’âge.

Depuis 2013, l’équipe d’Edward Marcantonio et de Sharon Inouye, du service de gériatrie de la Harvard Medical School, travaille à l’identification de questions pertinentes pour effectuer un dépistage de ces signes plus rapidement qu'avec les outils actuellement disponibles, comme la "Confusion Assessment Method" (CAM), ou la 3D-CAM (méthode d'évaluation en 3 minutes).

Ces chercheurs, qui avaient déjà mis au point la 3D-CAM,  ont tenté de raccourcir encore le temps de détection. Ils ont donc identifié puis testé sur 201 patients de plus de 75 ans 2 questions qui permettraient une détection précoce d'une confusion aiguë, dans plus de 90 % des cas et en moins d'une minute.
Deux questions pourraient suffire pour dépister une éventuelle confusion chez la personne âgée

Deux questions pourraient suffire pour dépister une éventuelle confusion chez la personne âgée


La confusion mentale aiguë, souvent diagnostiquée trop tardivement en institution
En établissements de santé, on estime que seulement 12 à 35 % des états de confusion mentale aiguë de la personne âgée sont rapidement diagnostiqués lors des soins de routine (Kales HC et coll., 2003).

Ce pourcentage est particulièrement réduit chez les patients hypoactifs ou ceux qui présentent par ailleurs des signes de démence liées à l'âge (associée à une confusion non aiguë, chronique).

Parce qu'un retard d'identification de la confusion aiguë entraîne des pertes de chances et des soins supplémentaires, coûteux et médicalement évitables (pour la prise en charge thérapeutique, cf. VIDAL Reco "Confusion aiguë"), l'équipe du service de gériatrie de la Harvard Medical School travaille depuis plusieurs années sur des questionnaires standardisés pouvant être administrés en quelques minutes par l'ensemble des professionnels de santé qui sont amenés à s'occuper des personnes âgées.
 
Le questionnaire 3D-CAM, un premier pas vers une détection rapide de la confusion mentale effectué en 2014 
En 2014, l'équipe de la Harvard Medical School a imaginé et validé un questionnaire administrable en trois minutes, le 3D-CAM. 

Ce questionnaire, disponible en anglais (mais malheureusement non traduit en français pour le moment), est issu de la CAM ("Confusion Assessment Method"), mise au point en 1990 par l'équipe de Sharon Inouye (version française accessible ici). 

Testé sur 201 patients hospitalisés âgés de 84 ans en moyenne, et dont 28 % souffraient de démence, le 3D-CAM, qui comporte 20 questions, a montré une sensibilité (probabilité que le test soit positif en cas de confusion aiguë) de 95 % et une spécificité (probabilité que le test soit négatif en l'absence de confusion aiguë) de 94 % (respectivement 96 et 86 % chez les patients atteints de démence, et 93 et 96 % chez les patients sans signes de démence). Ces résultats ont été publiés fin 2014 dans la revue Annals of internal Medicine

Estimant que 3 minutes représentaient une durée encore trop longue pour administrer ce test systématiquement à chaque rencontre avec un nouveau patient, les auteurs du 3D-CAM ont travaillé à identifier la plus petite combinaison de questions permettant une sensibilité supérieure à 90 %.
 
Un algorithme permet d'identifier l'association de deux questions les plus pertinentes
À partir des données de l'étude ayant permis de valider le 3D-CAM, un algorithme a été conçu, testant la sensibilité de chacune des questions et de toutes les combinaisons de 2 questions (la pertinence du diagnostic a été évaluée par un test 3D-CAM effectué ensuite).

Aucune question n'a permis, seule, d'atteindre l'objectif de 90 % de sensibilité. Chez les personnes sans signes de démence, la plus performante, "Pouvez-vous répéter ces 4 chiffres à l'envers ?" n'était sensible qu'à 79 %. Chez les patients souffrant de démence, "Récitez les mois de l'année à l'envers", la meilleure question, n'avait qu'une sensibilité de 89 % (tableau un peu plus lisible sur l'étude disponible en ligne) : 



Mais parmi les combinaisons de deux questions, les 2 questions "Récitez les mois de l'année à l'envers" et "Quel jour de la semaine sommes-nous ?" ont réussi à passer la barre des 90 % de sensibilité.

Avec ces 2 questions, la sensibilité est préservée, la spécificité est moindre, mais l'exécution est 10 fois plus rapide
Associées, ces deux questions, qui ont nécessité en moyenne 36 secondes pour être administrées, ont montré une sensibilité de 93 % pour une spécificité de 64 % (respectivement chez les personnes sans signes de démence, 86 et 69 %, et 96 et 43 % chez celles souffrant de démence).

Les 4 autres combinaisons de questions présentant une sensibilité de 90 % ou plus avaient une spécificité moindre : 



En conclusion: un questionnaire de dépistage ultra-rapide dont la pertinence devra être confirmée à plus grande échelle
Malgré sa faible spécificité, cette combinaison de deux questions pourrait devenir un outil simple et rapide pour une première évaluation d'une éventuelle confusion aiguë. Les auteurs concluent en précisant qu'ils vont effectuer une étude multicentrique avec un "très large échantillon" pour valider définitivement ces deux questions, s'assurer qu'elles peuvent être administrées par l'ensemble du personnel soignant, et pour tester leur validité dans un contexte extrahospitalier.

En savoir plus : 
L'étude sur les deux questions, septembre 2015.
Preliminary development of an ultrabrief two-item bedside test for delirium, Fick DM, Inouye SK, Guess J, Ngo LH, Jones RN, Saczynski JS, Marcantonio ER., Journal of Hospital Medicine, 15 septembre 2015 
 
L'étude sur le questionnaire 3D-CAM, octobre 2014.
3D-CAM: derivation and validation of a 3-minute diagnostic interview for CAM-defined delirium: a cross-sectional diagnostic test study, Marcantonio ER, Ngo LH, O'Connor M, Jones RN, Crane PK, Metzger ED, Inouye SK, Annals of Internal Medicine, 21 octobre 2014 

Le manuel de formation sur le 3D-CAM comportant le questionnaire (en anglais)
The 3D-CAM Training Manual for Research, Palihnich K, Inouye SK, Marcantonio ER. The 3D CAM, Hospital Elder Life Program (Boston), août 2014
 
L'étude sur la CAM
Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of deliriumInouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI, Annals of Internal Medicine, décembre 1990

Le questionnaire de la CAM en français
Confusion Assessment Method - Validation d'une version française, Johanne Laplante et coll;, Perspective infirmière, (site de l'Ordre des infirmiers et infirmières du Québec), septembre/octobre 2005

Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco "Confusion aiguë", synthèse des recommandations françaises (dont celles de la HAS, 2009) et internationales

Sources : Journal of Hospital Medicine

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