Médecine générale : analyse des facteurs associés à la prescription médicamenteuse en France

Des données de prescription recueillies par des internes en stage de médecine générale
David Darmon et Sophie Quien (département d'enseignement et de recherche en Médecine Générale, Université de Nice Sophia-Antipolis), Manon Belhassen et Carole Langlois (Unité de pharmaco-épidémiologie UMR 5558 CNRS, Université Claude-Bernard Lyon I) ainsi que Laurent Letrilllard (LabSTIC, Université de Nice Sophia-Antipolis), sans conflit d'intérêt déclaré avec le sujet de l'étude, ont donc exploré les facteurs externes pouvant influencer la prescription.
 
Les données ont été recueillies par des internes en médecine générale dans 128 cabinets médicaux (ou centres de santé) auprès de généralistes maîtres de stage (54 internes rattachés à 27 départements universitaires de médecine générale, investiguant chacun 1 à 3 centres de stage).
 
Plus de 9 médecins sur 10 exerçaient en secteur 1
Ce recueil a été effectué durant 20 jours ouvrés, entre décembre 2011 et avril 2012. Seules les consultations (au cabinet où à domicile) où les patients ont refusé l'étude ont été exclues, ce qui s'est avéré très rare : sur 20 781 consultations, 168 ont été exclues pour refus du patient et 13 pour erreurs de saisie.
 
Les médecins étaient en majorité des hommes (66,4 %), d'âge moyen de 53 ans :
- 91,9 % exerçaient en secteur 1 ;
- 61,7 % exerçaient en groupe médical, 21,1 % en solo, 15,6 % en groupe pluriprofessionnel et 1,6 % en centre de santé
- 79,7 % recevaient les délégués de l'assurance maladie ;
- 54,7 % recevaient des visiteurs de l'industrie pharmaceutique ;
- 43 % avaient adhéré au Contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI)
 
L'échantillon de patients comportait une majorité de femmes (58,2 %), l'âge moyen était de 46,6 ans.
 
Au moins un médicament prescrit dans 8 consultations sur 10
Au sein de l'échantillon de plus de 20 000 consultations analysées, 16 626 (80,7 %) ont donc donné lieu à au moins une prescription médicamenteuse.
 
Ce chiffre est proche de celui d'une étude effectuée en 2002 par la DREES ("près de 80% des consultations donnent lieu à la prescription d'au moins un médicament. Les médecins prescrivent en moyenne 2,9 médicaments par consultation"). Il est par contre moins élevé que celui relevé en 2005 par Ipsos, pour la CNAMTS : selon cette enquête, 90 % des consultations de médecine générale aboutissaient en France à une prescription médicamenteuse, contre 83 % en Espagne, 72 % en Allemagne et 43 % aux Pays-Bas.
 
Les prises en charge non médicamenteuses effectuées en consultation ou prescrites
Les médecins ont, logiquement, quasiment tous procédé à un examen médical ou bilan de santé, partiel ou détaillé.
 
Viennent ensuite, en deuxième position, le "conseil thérapeutique, écoute, psychothérapie" (22,3 %). Des "recommandations, éducation santé, avis, régime" ont été prodigués dans 17,9 % des cas. Des analyses de sang (16,6 %), des contacts administratifs ou références à des spécialistes, l'analyse de résultats d'examens ou encore la prescription d'imagerie font également partie des 10 procédures de soins les plus fréquentes :   
Les principales pathologies ayant suscité une prescription médicamenteuse ou non médicamenteuse
Le schéma choisi pour cette étude ne permet pas de distinguer la nature des molécules prescrites. Le cadre de la prescription médicamenteuse montre cependant qu'il s'agissait d'abord de traiter les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle non compliquée 9,9 % ; dyslipidémie 5,1 % ; diabète de type 2 : 3,2 %) et les maladies respiratoires aiguës (8,4 %).
 
Du côté des consultations non suivies d'une prescription médicamenteuse, parmi les mesures prises, la prévention / gestion de santé arrive largement en tête (26,9 %), suivie par la gestion d'une absence de maladie (examen clinique, procédures administratives, éducation), la gestion d'une hypertension non compliquée (ne nécessitant pas de traitement médicamenteux) et l'aide au sevrage tabagique :



Un faible recours aux thérapies non médicamenteuses, pouvant s'expliquer par plusieurs difficultés
Pour les auteurs, le faible pourcentage de prescriptions non médicamenteuses (par exemple, la rééducation physique, non mentionnée sur le tableau I, n'arrive qu'en treizième position) est lié au fait que les médecins généralistes "croient a priori en l'efficacité des médicaments, en sous-estimant leurs effets iatrogènes".
 
Mais les auteurs soulignent aussi que les thérapeutiques non médicamenteuses validées sont plus difficiles à mettre en œuvre : "méconnaissance des recommandations, manque de temps, accès géographique et financier inégal" (ces thérapeutiques sont souvent non remboursées). De même, leur efficacité et effets indésirables sont encore mal connus, "en raison de difficultés spécifiques d'évaluation et de ressources financières plus rares".
 
Aux yeux des auteurs, davantage de coopération interprofessionnelle pourrait favoriser le recours à des options non médicamenteuses, telles que l'éducation thérapeutique ou la rééducation.
 
Les facteurs liés aux patients et à la consultation associés à une prescription médicamenteuse
Les facteurs significativement associés à la prescription d'au moins un médicament mis en évidence par les auteurs et liés aux patients sont :
-  le sexe féminin du patient (OR = 1,18 ; p < 0,0001) ;
- un âge inférieur à 15 ans ou supérieur à 60 ans (p < 0,0001) ;
- La présence d'une affection de longue durée (ALD) (OR = 1,73 par rapport à ceux sans ALD, p < 0,0001),
- les visites à domicile (OR = 1,48), les consultations du matin et celles à plusieurs motifs étaient également plus susceptibles d'être suivies d'une prescription de médicaments.
 
Les facteurs liés aux médecins influant la prescription médicamenteuse
Les auteurs se sont aussi intéressés aux facteurs influençant, ou non, la prescription par les médecins d'au moins un médicament par consultation.
 
L'âge du médecin, son sexe, le fait d'exercer en secteur 1 ou 2, seul ou dans un groupe médical (ou centre de santé) ou le fait de recevoir des délégués de l'assurance maladie n'ont pas influencé significativement la délivrance d'une prescription médicamenteuse, selon les analyses bivariées (étude des associations de chaque facteur de risque suspecté avec la prescription) effectuées par les auteurs.
 
Par contre, deux facteurs influencent significativement la prescription d'au moins un médicament par consultation :
- la réception de délégués pharmaceutiques plus de 5 fois par semaine (OR = 1,53) ;
- l'adhésion au CAPI (OR = 1,19).
 
Une probable influence de la visite médicale, mais à préciser en distinguant les primo-prescriptions des renouvellements
Les auteurs constatent que l'association entre la visite d'un délégué de l'industrie et la prescription augmente en fonction du nombre de visites hebdomadaires du ou des délégué(s) (analyse multivariée).

Ils s'inquiètent d'un risque de biais des décisions des médecins pour leurs prescriptions lié à cette visite médicale, en particulier en raison de la présentation du rapport bénéfices-risques souvent centrée sur les bénéfices et de la promotion privilégiée de nouveaux médicaments, ou de ceux ayant des concurrents.
 
David Darmon et coll. soulignent que des études antérieures, le plus souvent anglo-saxonnes, avaient déjà montré que la visite des délégués de l'industrie pharmaceutique (qui représente 76 % des dépenses de promotion du médicament) était associée à une augmentation de la quantité et du coût des médicaments prescrits, voire à une baisse de la qualité des prescriptions médicamenteuses (cf. la méta-analyse de Spurling GK et coll. PLOs Médecine, 2010).
 
Les auteurs nuancent toutefois cette influence de l'industrie sur les prescriptions des médecins généralistes, car ces derniers ne sont pas toujours des primo-prescripteurs, surtout en matière de traitements innovants. Ils sont en revanche souvent responsables de l'évaluation de la tolérance, de l'observance ainsi que du renouvellement des traitements initiés par leurs correspondants spécialistes (en ville ou à l'hôpital). Ils adaptent, substituent ou suppriment des traitements en fonction des objectifs de soins, en particulier chez les patients à morbidité multiple.
 
"Dans de futures études sur la prescription médicamenteuse des généralistes, il serait utile de distinguer les situations de primo-prescription et de renouvellement de prescription", recommandent Darmon et coll.
 
Vers une évolution de la charte des visiteurs médicaux ?
Afin de tenter d'optimiser l'influence des délégués de l'industrie pharmaceutique, les auteurs préconisent que la charte régissant la visite de ces délégués soit "plus contraignante, et de faire évoluer parallèlement la profession de délégué vers davantage de transparence".
 
Ils souhaiteraient également que l'information délivrée par les visiteurs médicaux se base sur "des données de qualité fournies par les agences officielles (indications, contre-indications et effets indésirables)" et vise davantage la prévention des effets indésirables.
 
En savoir plus :
L'étude objet de cet article
Facteurs associés à la prescription médicamenteuse en médecine générale : une étude transversale multicentrique, David Darmon, Manon Belhassen, Sophie Quien, Carole Langlois, Pascal Staccini, Laurent Letrilliart, Santé Publique (revue de la Société Française de Santé Publique), n° 3, mai-juin 2015 - p. 353-362
Autres contenus ou études cités :
Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI), extrait du rapport de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2011
Le rapport des Français et des Européens à l'ordonnance et aux médicaments, Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), 2005.
Les prescriptions des médecins généralistes et leurs déterminants, Amar E, Pereira C., Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), Études et Résultats, novembre 2005:1-12.
Information from pharmaceutical companies and the quality, quantity, and cost of physicians' prescribing: a systematic review, Spurling GK et coll., PLoS Medicine,  octobre 2010
La charte de la visite médicale, santé.gouv.fr, décembre 2010