Une enquête de l’Inserm confirme l’"hésitation vaccinale" d’une partie des médecins généralistes français

Par Jean-philippe RIVIERE -
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Quelles sont les attitudes et pratiques en matière de vaccination des médecins généralistes français ? Partagent-ils la défiance d’une partie du grand public ? Considèrent-ils tous les vaccins de la même façon ? Comment évoluent leurs recommandations aux patients 

Afin d’en savoir plus, Pierre Verger (Inserm UMR912, Marseille) et ses collaborateurs ont mené une enquête auprès de 1 500 médecins généralistes français. Les résultats, publiés en juillet 2015 dans la revue EBioMedicine, montrent notamment qu’une partie non négligeable des médecins interrogés hésitent à recommander certains vaccins, s’interrogeant en particulier sur leur rapport bénéfices-risques. 

Ces résultats, déjà partiellement dévoilés par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) en mars 2015 (voir notre article), soulignent le besoin persistant d’éclaircissements et de formation du corps médical sur le rapport bénéfices-risques des vaccins disponibles. Ce besoin d’informations précises dans un contexte de défiance persistante du grand public est d’autant plus crucial que les approximations, voire les affirmations mensongères ou complotistes se multiplient dans les médias et sur les réseaux sociaux. 

Cette défiance grandissante, qui se traduit par une diminution de la couverture vaccinale (également menacée par les ruptures de stock à répétition…), a visiblement interpelé les autorités de santé, puisque Marisol Touraine a annoncé la tenue d’un grand débat sur la vaccination à l’automne 2015.


Une étude effectuée auprès de 1 500 médecins généralistes interrogés tous les 6 mois pendant 2 ans et demi
Les médecins généralistes libéraux sélectionnés pour cette étude ont été tirés au sort entre novembre 2013 et mars 2014 au sein du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

Ils devaient accepter d'être interrogés tous les 6 mois pendant 2 ans et demi et recevaient, en compensation du temps passé à répondre aux questions par téléphone, le montant d'une consultation (23 €).

Un questionnaire évaluant la confiance, l'opinion et les recommandations en matière de vaccins
Les auteurs ont développé un questionnaire standardisé pour cette étude, choisissant les items d'après une revue de la littérature, des interviews de généralistes et d'experts de la vaccination.

Les items de ce questionnaire portaient sur les recommandations vaccinales effectuées aux patients, la confiance envers les informations sur les vaccins délivrées par les autorités sanitaires et les opinions vis-à-vis d'éventuels effets indésirables sévères (syndrome de Guillain-Barré et vaccin antigrippal, hépatite B et sclérose en plaques, etc.).

Afin de pouvoir contextualiser leurs réponses, les médecins ont également été interrogés sur leur comportement vaccinal personnel (vaccination antigrippale, contre l'hépatite B) et leur formation sur les vaccins (cours ou formation médicale continue récente). Il leur a été aussi demandé s'ils avaient eu, ces 5 dernières années, des patients ayant développé une de ces maladies ciblées par la vaccination : hépatite B chronique, méningite bactérienne, cancer du col de l'utérus ou grippe saisonnière compliquée ayant nécessité une hospitalisation.

Les recommandations effectuées aux patients varient selon les vaccins
La vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole des adolescents et jeunes adultes non immunisés est recommandée par plus de 8 médecins interrogés sur 10 (59,9 % "toujours", 22,9 % "souvent"). De même, 84 % des médecins recommandent la vaccination contre la grippe saisonnière aux adultes diabétiques de moins de 65 ans, conformément aux recommandations vaccinales (il est préconisé de vacciner toutes les personnes de 65 ans et plus, ainsi que les personnes de moins de 65 ans présentant certaines pathologies chroniques, comme le diabète de type 1 ou 2, cf. p.11 du calendrier vaccinal 2015).

Par contre, les recommandations sont moins systématiques pour deux autres vaccins, traduisant une hésitation d'une partie du corps médical :
- Environ 3 médecins sur 4 (72 %) recommandent aux filles âgées de 11 à 14 ans la vaccination contre certains papillomavirus humains, vaccination plus ou moins contestée en raison de doutes sur son rapport bénéfices-risques (voir notre article) ;
- 63 % conseillent la vaccination contre l'hépatite B aux adolescents ;
- et  seulement 57 % recommandent la vaccination contre le méningocoque C aux jeunes (2-24 ans).

 
Fréquence des recommandations vaccinales (%) Jamais Parfois Souvent Toujours
ROR aux adolescents et jeunes adultes non immunisés 4.3 12.9 22.9 59.9
Méningocoque C pour les 2–24 ans (rattrapage)a 17.6 25.7 23.4 33.3
Méningocoque C pour les enfants de 1 an 15.7 16.7 15.9 51.7
HPV aux filles de 11 à 14 ansb 10.5 17.2 26.8 45.6
Hépatite B aux adolescents (rattrapage) 10.9 26.0 29.1 34.0
Grippe saisonnière aux adultes diabétiques de moins de 65 ans 4.5 11.6 26.2 57.6
a Une valeur manquante. b Deux valeurs manquantes.

Une confiance élevée envers les informations sur les vaccins provenant des Autorités de santé
Malgré les hésitations mises en évidence ci-dessus, la confiance reste forte envers les informations provenant des agences sanitaires et du ministère de la santé, même si cette confiance est encore plus élevée envers les données provenant de sources scientifiques ou de collègues spécialistes :

 
Confiance dans la fiabilité des informations sur la vaccination provenant.. (%) Absence de  confiance Confiance faible Confiance modérée Confiance forte
du Ministère de la Santéb 5.7 13.3 55.1 25.9
des agences sanitaires 2.8 8.8 57.1 31.3
de sources scientifiques 1.7 3.6 48.3 46.4
de collègues spécialistes 3.4 5.4 52.0 39.3
b Deux valeurs manquantes.

Doutes d'une partie des médecins généralistes sur des liens entre certaines vaccinations et certaines pathologies
Les doutes d'une partie du grand public sur la sécurité des vaccins et/ou de leurs adjuvants, relayés dans de nombreux médias, affectent-ils aussi le corps médical ? Oui, partiellement, selon cette enquête, qui montre que près d'un tiers des médecins interrogés craignent des complications à long terme des vaccinations avec adjuvants. Près d'un quart redoutent également un lien entre vaccination antigrippale et syndrome de Guillain Barré.
 
En ce qui concerne les vaccins antigrippaux de 2009, 21 % des médecins répondants soupçonnent un lien entre un des vaccins utilisés, le PANDEMRIX, et un risque de narcolepsie (de fait, les données analysées depuis 2009 montrent un surrisque significatif de narcolepsie associé à cette vaccination, cfMiller E et coll., BMJ, 2013 et ce point de l'ANSM en septembre 2013) :

 
Probabilité perçue de liens entre des vaccins spécifiques et des effets indésirables potentiellement graves (%) Pas du tout probable Peu probable Assez probable Très probable
Vaccin contre la grippe saisonnière & syndrome de Guillain–Barréa 21.5 54.2 20.5 3.8
Vaccin contre l'hépatite B & sclérose en plaques 48.1 40.3 9.2 2.5
Adjuvant aluminium & maladie d'Alzheimer 38.4 50.0 8.7 2.9
Vaccin contre A/H1N1 avec l'adjuvant AS03 (PANDEMRIX) & narcolepsiea 29.7 49.1 16.5 4.8
Vaccin anti-HPV & sclérose en plaques 51.3 43.3 4.5 0.9
Vaccins contenant des adjuvants & complications à long terme 18.4 48.8 26.3 6.5
a Une valeur manquante.

Les doutes concernent aussi l'utilité de certains vaccins
Plus d'un quart des médecins interrogés estiment que certains des vaccins recommandés par les Autorités sanitaires sont inutiles. Un médecin sur 5 (20 %) considère que les enfants sont vaccinés contre trop de maladies :

 
Perception de l'utilité des vaccins (%) Pas du tout d'accord Plutôt pas d'accord Plutôt d'accord Tout à fait d'accord
Aujourd'hui certains vaccins recommandés par les autorités ne sont pas utilesb 38.3 35.3 20.0 6.4
Les enfants sont vaccinés contre trop de maladiesb 53.1 26.7 14.6 5.5
b Deux valeurs manquantes.
 
Des hésitations et doutes qui influent sur les explications prodiguées aux patients
Les auteurs ont interrogé les médecins sur leur perception de leur capacité à expliquer l'utilité et la sécurité des vaccins à leurs patients. Si les résultats ci-dessous montrent un corps médical plutôt confiant sur sa capacité à expliquer l'utilité de tel ou tel vaccin, nous constatons qu'ils sont beaucoup moins affirmatifs sur leur capacité à expliquer les risques éventuels de ces mêmes produits :

 
Confiance en sa capacité à expliquer.. (%) Très peu confiant Peu confiant Plutôt confiant Très confiant
l'utilité d'un vaccin 0.9 2.9 41.7 54.5
la sécurité d'un vaccina 2.2 15.8 55.7 26.2
le rôle des adjuvants 11.1 45.7 32.2 11.0
a Une valeur manquante.

Les indicateurs de la ROSP montrent aussi des hésitations d'une partie du corps médical
Fin avril 2015, la Caisse nationale d'Assurance maladie (CNAM) a présenté un bilan à 3 ans de la ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique). Un des objectifs de la ROSP est d'atteindre ou de dépasser un taux de vaccination contre la grippe saisonnière de 75 % des patients de 16 à 64 ans en ALD (Affection de longue durée). Or depuis 2011, ce taux de 75 % n'a jamais été atteint, avec au contraire une évolution à la baisse des pourcentages, loin de l'objectif requis :

 

Pour en savoir plus sur ce bilan à 3 ans de la ROSP, voir notre article de mai 2015.

Une défiance partielle des médecins partagée par une partie du grand public
Selon une enquête du LEEM (Les entreprises du médicament) et d'Ipsos parue en juin 2015, 29 % des 1 010 personnes interrogées n'ont pas confiance dans les vaccins.

Cette défiance se traduit notamment par une baisse de la vaccination par le ROR, ce qui fait craindre à l'Institut de Veille sanitaire une résurgence de la rougeole, et des hésitations sur les vaccinations recommandées contre l'hépatite B et certains papillomavirus humains.

Un contexte vaccinal compliqué pouvant influer sur la confiance
En 2009, la gestion par les Autorités sanitaires de l'apparition du virus A/H1N1, émaillée d'approximations et de contradictions, a probablement influé sur la confiance. Récemment, la recommandation de la vaccination contre le rotavirus, puis le retrait de cette recommandation, a pu accentuer la confusion (voir notre article).

Cette confusion est probablement également accentuée, ou entretenue, par la multiplication des contenus "anti-vaccination" sur internet, contenus se nourrissant surtout de doutes sur certains effets secondaires plutôt que de doutes sur l'efficacité ou l'utilité des vaccins.

Par ailleurs, les ruptures de stock actuelles de la valence coqueluche (voir notre article), qui rendent difficile la vaccination des nourrissons par les seuls vaccins obligatoires (DTP : diphtérie, tétanos et poliomyelite), compliquent la perception de la vaccination et de son impact sanitaire.

Un "grand débat" sur la vaccination à l'automne 2015
Devant cette défiance préoccupante des professionnels de santé et du grand public (en particulier, risque de baisse des vaccinations DTP et ROR, et donc risque de résurgence de ces pathologies), la ministre de la santé Marisol Touraine a annoncé le 1er août 2015, dans une interview au journal Le Parisien, la tenue d'un grand débat sur la vaccination à l'automne, après la remise d'un rapport sur la politique vaccinale commandé à la députée PS de Seine-Maritime Sandrine Hurel.

Ce débat permettra-t-il de dégager des stratégies pour lever les doutes des médecins sur le rapport bénéfices-risques de certains vaccins ? Comment aider les professionnels de santé à trier les informations, à se faire une idée juste du rapport bénéfices-risques individuel et collectif de tel ou tel vaccin ? Comment les aider aussi à gérer les affirmations, parfois péremptoires, de certains patients qui doutent, voire qui sont persuadés de la nocivité des vaccins ou de leurs adjuvants ? Ce débat aboutira-t-il aussi à une modification de la communication des Autorités sanitaires, communication régulièrement remise en cause depuis les hésitations sur la vaccination contre l'hépatite B dans les années 90 ? A suivre…
 
En savoir plus :
L'étude objet de cet article (et le communiqué de l'Inserm accompagnant cette publication) :
Vaccine Hesitancy Among General Practitioners and Its Determinants During Controversies: A National Cross-sectional Survey in France, Verger P et coll., EBioMedicine, juillet 2015
Vaccins : pratiques et hésitations des médecins généralistes français, communiqué de l'Inserm, 7 juillet 2015

L'étude publiée par la DREES, qui s'appuie sur une partie des données de l'étude objet de cet article et comporte d'autres items :
Vaccinations : attitudes et pratiques des médecins généralistes, études et résultats n° 910, Fanny Collange et coll., DREES et ministères, 31 mars 2015

Le bilan de la ROSP à 3 ans par la CNAM :
La rémunération sur objectifs de sante publique, une amélioration continue en faveur de la qualité et de la pertinence des soins. Bilan à 3 ans (fichier PDF), CNAM, 27 avril 2015

L'enquête LEEM – IPSOS 2015 :
Médicament : rebond du niveau de confiance des Français à 85 %, LEEM, 11 juin 2015

Autres contenus cités :  
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2015, ministère de la santé
Risk of narcolepsy in children and young people receiving AS03 adjuvanted pandemic A/H1N1 2009 influenza vaccine: retrospective analysis, Miller E et coll., BMJ, février 2013
Vaccins pandémiques grippe A (H1N1) et narcolepsie : Mise à jour de l'information sur les dernières données scientifiques- Point d'information, ANSM, septembre 2013
Les récentes épidémies de rougeole rappellent que la rougeole est une maladie contagieuse qui peut être grave et parfois mortelle, InVS, 2 juin 2015
Vaccination: Touraine annonce un débat national à l'automne, Le Parisien, 1er août 2015
Le gouvernement confie une mission à Sandrine Hurel sur la politique vaccinale en France, Ministère de la santé, 28 février 2015
 
Sur VIDAL.fr :
Enquête LEEM – Ipsos 2015 : confiance globale dans le médicament en hausse, mais stagnation pour les génériques et vaccins (juin 2015)
Vaccination contre les rotavirus : SMR insuffisant et avis défavorable de la HAS au remboursement (juin 2015)
Indicateurs "médicaments" de la ROSP : l'Assurance Maladie annonce des résultats positifs sur 3 ans, sauf sur la vaccination (mai 2015)
Comment les médecins généralistes perçoivent-ils les vaccinations ? Résultats d'une enquête de la DREES (avril 2015)
Vaccins combinés contenant la valence coqueluche : tensions d'approvisionnement et recommandations du HCSP (mars 2015)
L'obligation de vaccination par le DTP est légitime, juge le Conseil Constitutionnel. Mais doit-elle être maintenue ? (mars 2015)
Vaccin anti-HPV quadrivalent (GARDASIL) : pas d'augmentation du risque de sclérose en plaques, selon une vaste étude nordique (janvier 2015)
Vaccins contre certains papillomavirus humains : que disent les études utilisées par les autorités sanitaires ? (avril 2014) 

Sources : Inserm

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