Indicateurs "médicaments" de la ROSP : l’Assurance Maladie annonce des résultats positifs sur 3 ans, sauf sur la vaccination

Par Jean-philippe RIVIERE -
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La Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) a été mise en place dans le cadre de la convention médicale signée en 2011 par l’Assurance Maladie et les syndicats représentants des médecins français.

Fin avril 2015, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a présenté un bilan à 3 ans de cette ROSP, soulignant que le taux d’atteinte des objectifs de 14 des 19 indicateurs cliniques de la ROSP n’a cessé de s’améliorer depuis 3 ans chez les médecins généralistes.  

Par contre, les objectifs sur la vaccination contre la grippe et le dépistage des cancers féminins "enregistrent des reculs préoccupants", s’inquiète la CNAM, pour qui la ROSP ne peut être la seule réponse , mais joue un "rôle d’alerte".

Parmi les indicateurs de la ROSP, plusieurs concernent le médicament, directement (bonnes pratiques de prescription) ou indirectement (indicateurs biologiques et cliniques pour les patients diabétiques traités, utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié).

Voici les résultats annoncés par la CNAM sur ces indicateurs.
Les objectifs visant à optimiser les prescriptions (répertoire des génériques, bon usage des médicaments) ont été atteints par 7 médecins participants sur 10.

Les objectifs visant à optimiser les prescriptions (répertoire des génériques, bon usage des médicaments) ont été atteints par 7 médecins participants sur 10.


La ROSP, à laquelle 89 000 médecins libéraux ont choisi de participer, comporte 28 indicateurs validés par la Haute Autorité de Santé (liste complète ici), dont 19 indicateurs cliniques. Ces indicateurs sont corrélés à des objectifs qui, s'ils sont atteints, donnent lieu au versement de rémunérations complémentaires.

Les médecins généralistes sont concernés par l'ensemble de ces indicateurs, alors que les médecins spécialistes sont, en grande majorité, concernés uniquement par le volet "organisation du cabinet médical".

"Optimisation des prescriptions" : 7 indicateurs retenus pour la ROSP
Les 7 indicateurs retenus par les autorités de santé pour "optimiser les prescriptions" concernent la prescription dans le répertoire des génériques de 5 grandes classes de médicaments et une amélioration de l'usage des antihypertenseurs et antiagrégants plaquettaires :
  1. Antidépresseurs => Objectif : taux de prescription dans le répertoire des génériques  > ou = à 80 % ;
  2. Antibiotiques => Objectif : taux de prescription dans le répertoire > ou = à 90 % ;
  3. IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) => Objectif : taux de prescription dans le répertoire > ou = à 85 % ;
  4. Antihypertenseurs => Objectif : taux de prescription dans le répertoire > ou = à 65 %
  5. Statines => Objectif : taux de prescription dans le répertoire > ou = à 70 %
  6. IEC (inhibiteurs d'enzyme de conversion ) – sartans => Objectif : privilégier la prescription des IEC par rapport à celle des sartans dans l'hypertension artérielle (viser au moins 65 % des patients)
  7. Antiagrégants plaquettaires => Objectif : privilégier l'aspirine à faible dosage pour les patients traités par antiagrégants plaquettaires (au moins 85 % des patients).
 
Une progression globale de l'atteinte des objectifs des 7 indicateurs "prescription"
Le taux global d'atteinte de ces 7 indicateurs est en progression constante depuis 2012 :
 

Plusieurs objectifs ont été  atteints, voire dépassés :
-  Les prescriptions d'IPP et d'antihyperttenseurs "ont largement dépassé l'objectif cible".
- La prescription d'aspirine à faible dose est effectuée chez  85,4 % des patients traités par antiagrégants plaquettaires (progression de 3,4 points depuis 2011).
 
Les objectifs sont proches d'être atteints pour les 3 autres classes de médicaments à prescrire dans le répertoire des génériques,  à moins de 10 points pour les antibiotiques et à moins de 5 points pour les statines et les antidépresseurs.

Quant au recours aux IEC plutôt qu'aux sartans, le taux constaté n'est que de 41,5 % des patients concernés, mais est en progression.
 
Prévention : limiter les risques de iatrogénie, d'antibiorésistance et de survenue de la grippe
La ROSP comporte 8 indicateurs sur la prévention, dont 6 concernent le médicament :
  1. Vaccination contre la grippe saisonnière des patients âgés d'au moins 65 ans => Objectif : > ou = à 75%
  2. Vaccination contre la grippe saisonnière des patients de 16 à 64 ans en ALD (Affection de longue Durée)  => Objectif : > ou = à 75%
  3. Antibiothérapie => Objectif : > ou = à 37 prescriptions d'antibiotiques pour 100 patients de 16 à 65 ans hors ALD. Cet indicateur, défini à partir des données actuelles de prescription, correspond à une baisse de 10 % du recours aux antibiotiques au sein de la population adulte sans pathologie lourde ou chronique. 
  4. Vasodilatateurs => Objectif : réduire à moins de 5 % la proportion de patients âgés de plus de 65 traités par vasodilatateurs.
  5. Benzodiazépines à demi-vie longue (anxiolytiques ou hypnotiques dont l'élimination est plus lente) => objectif : réduire à moins de 5 % la proportion de patients âgés de plus de 65 ans traités par ces médicaments.
  6. Durée de traitement par benzodiazépines => Objectif : réduire à moins de 12 % la proportion de patients nouvellement traités par par benzodiazépines dont le traitement excède 12 semaines. Cet indicateur concerne les initiations de traitement. .

Les 2 autres indicateurs concernent les dépistages des cancers féminins :
  1. Dépistage du cancer du sein => objectif : > ou = à 80% de patientes de 50 à 74 ans ayant bénéficié d'une mammographie dans les 2 ans ;
  2. Dépistage du cancer du col de l'utérus => objectif : > ou = à 80% de patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d'un frottis au cours des 3 dernières années.

Des "progrès notables" sur la prévention de l'antibiorésistance et de la iatrogénie
La réduction de la prescription d'antibiotiques a été continue depuis 2011 pour atteindre un peu moins de 40 prescriptions pour 100 patients de 16 à 65 ans sans ALD :
 

La prévention de la iatrogénie a également progressé, avec un effondrement des prescriptions des vasodilatateurs (1,1 % des patients de plus de 65 ans en 2014) et une diminution progressive du recours aux benzodiazépines à demi-vie longue (- 2,9 % en 3 ans). Par contre, la part de patients traitée plus de 12 semaines par benzodiazépine(s) est restée stable en 2014, à 14,7 % :
 
 
La diminution, fin 2014, du remboursement à 15 % de certaines benzodiazépines hypnotiques (voir notre article) devrait cependant contribuer à la baisse de ces traitements prolongés, qui exposent à des "risques de somnolence, troubles de la mémoire, confusion, chutes", rappelle la CNAM.
 
Des résultats "mal orientés" sur la vaccination antigrippale et les dépistages
La CNAM s'inquiète de la défiance de près d'un quart des médecins généralistes sur le rapport bénéfices-risques de la vaccination, défiance objectivée récemment lors d'une enquête de la DREES (voir notre article).

Cette défiance explique, selon la CNAM, l'évolution à la baisse de la vaccination antigrippale préventive depuis 2011, avec des pourcentages loin de l'objectif de plus de 75 % des patients concernés vaccinés (patients âgés de plus de 65 ans ou présentant une affection de longue durée [ALD]) :

 
 


Selon la CNAM, la ROSP joue ici "un rôle d'alerte qui appelle des action encore plus soutenues de l'Assurance maladie et de ses partenaires afin de redonner confiance dans la vaccination".
 
 Les dépistages des cancers du sein et du cancer du col de l'utérus sont également orientés à la baisse, avec des objectifs loin d'être atteints, en particulier sur le dépistage du cancer du col :

 
Une amélioration globale de la prise en charge des patients diabétiques, même si  le suivi ophtalmologique est encore insuffisant
En 2011, 8 indicateurs ont été élaborés pour améliorer la prise en charge des patients diabétiques. Ces indicateurs "diabète" concernent :
- Les statines => Objectif : > ou = à 75 % de patients diabétiques de plus de 50 ans (hommes) / 60 ans (femmes)
- L'aspirine à faible dose => Objectif : > ou = à 75 % de patients diabétiques de plus de 50 ans (hommes) / 60 ans (femmes)
- Le suivi : résultats du dosage de l'hémoglobine glyquée, du taux de LDL cholestérol et réalisation d'une consultation d'ophtalmologie ou d'un fond d'œil tous les 2 ans.
 
Ces indicateurs sont en progression depuis 2011, sauf le suivi ophtalmologique qui stagne autour de 60 % (objectif : > ou = à 80 %), stagnation probablement liée aux difficultés d'accès à ces consultations spécialisées en France actuellement. La CNAM note aussi que la part de patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines n'évolue que "très faiblement en 2014" (+ 0,1 %, courbe verte ci-dessous) :

 
 

Des logiciels d'aide à la prescription de plus en plus utilisés
Parmi les 5 indicateurs concernant l'"organisation du cabinet et la qualité de service" figure l'utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription (LAP) certifié par la Haute Autorité de Santé.

L'usage de LAP est en progrès depuis 2011, avec désormais 75 % des médecins généralistes qui en utilisent un (56 % de l'ensemble des médecins)
 
En synthèse, la CNAM souligne une "amélioration continue en faveur de la qualité et de la pertinence des soins"
Les indicateurs "médicaments" évoqués ci-dessus ont donc positivement évolué, selon ce bilan à 3 ans de la CNAM et aux exceptions près mentionnées. Les autres indicateurs, sur l'organisation du cabinet, sont également bien orientés, toujours selon ce bilan (pour l'ensemble des résultats communiqués par la CNAM,voir ce dossier élaboré à l'attention de la presse, d'où sont extraites la plupart des informations et illustrations de cet article).

Résultat, la CNAM souligne une "amélioration continue en faveur de la qualité et de la pertinence des soins", avec un taux général d'atteinte des objectifs à 65,1 % pour les omnipraticiens (médecins généralistes + médecins à exercice particulier).

En conséquence,  le montant annuel de la ROSP s'est également élevé : en 2014, les 89 111 médecins ont perçu, en fonction de leurs résultats sur les différents indicateurs, une rémunération complémentaire annuelle s'élevant en moyenne à 4 215 euros (6 264 euros pour les généralistes, concernés par davantage d'indicateurs que les spécialistes), en hausse par rapport à 2013 et 2012.  
 
Vers une évolution sensible de ces objectifs de santé publique ?
Selon la CNAM, "dans le cadre de la négociation de la nouvelle convention, une réflexion devra être conduite afin d'intégrer les dernières recommandations scientifiques, de prendre en compte les nouveaux enjeux de santé publique et de faire évoluer les indicateurs d'efficience des prescriptions. A cet effet, une analyse approfondie sera réalisée en amont des négociations, prévues en début d'année 2016".  

La loi de santé, adoptée en première lecture par les députés le 14 avril 2015 (voir notre article), comporte en tout cas déjà des dispositions qui pourraient faire partie de nouveaux objectifs de santé publique, comme la tenue du DMP (dossier médical partagé), désormais sous l'égide de la CNAM.

En septembre 2014, la ministre de la santé Marisol Touraine a également annoncé, dans le cadre de la présentation du Programme national de réduction du tabagisme 2014-2019, que le suivi du tabagisme et les conseils d'arrêt aux fumeurs feront partie des nouveaux objectifs inclus dans la ROSP (voir notre article). 
 
D'autres objectifs ont également été évoqués, notamment sur la vaccination contre certains papillomavirus humains qui peine à décoller en France, à l'instar de la vaccination antigrippale.
 
En juillet 2014, la Cour des Comptes s'est également interrogée sur la pertinence de certains objectifs actuels concernant l'organisation du cabinet médical et sur l'éventuelle introduction de malus dans la ROSP (voir notre article).
 
Par ailleurs, l'utilité du dépistage systématique du cancer du sein après 50 ans est également contestée, cette fois-ci par une partie du corps médical, par exemple par cette revue Cochrane et le Formindep (risques de surdiagnostics et surtraitements sans diminution flagrante de la mortalité, voir notre article).

Enfin, est-ce la HAS qui doit définir seule ces objectifs ? Ne faudrait-il pas impliquer davantage les médecins généralistes enseignants et sociétés savantes ? Nous avions interrogé sur ce sujet, en juillet 2014, le Dr Jacques Lucas, vice-président du Conseil de l'Ordre des médecins. Le Dr Lucas suggère, pour ré-examiner les objectifs de la ROSP, d'avoir recours aux Conseils professionnels des différentes spécialités (conseils qui réunissent des praticiens hospitaliers, des praticiens hospitalo-universitaires et la société savante de la discipline) :

 
 
 
Et vous, qu'en pensez-vous ? Etes-vous satisfait(e) de la ROSP actuelle ?
Pensez-vous qu'il faille redéfinir certains de ses objectifs ?
Si oui, de quelle manière, et avec quels indicateurs ?
N'hésitez pas à réagir ci-dessous ou sur notre forum

 
En savoir plus : 
La rémunération sur objectifs de sante publique, une amélioration continue en faveur de la qualité et de la pertinence des soins. Bilan à 3 ans (fichier PDF), CNAM, 27 avril 2015

Sur VIDAL.fr : 
Comment les médecins généralistes perçoivent-ils les vaccinations ? Résultats d'une enquête de la DREES (avril 2015)
Médicaments hypnotiques : baisse du taux de remboursement à partir du 1er décembre 2014 (novembre 2014)
Paquets neutres, e-cigarette, substituts, etc. : les 10 mesures "choc" du Programme national de réduction du tabagisme 2014-2019 (septembre 2014)
Politiques conventionnelles, rémunérations forfaitaires et démographie médicale : les recommandations de la Cour des Comptes (juillet 2014)
Rémunération sur Objectifs de Santé Publique : "les Conseils professionnels doivent réexaminer les objectifs" Dr Jacques Lucas (juillet 2014)

Sources : Assurance Maladie

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Vidal News du 2017-07-27

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