Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires : ce qui a changé en pratique

Par Francois TREMOLIERES -
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L'émergence de bactéries multirésistantes (BMR), et notamment d'entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi (EBLSE), a entraîné la révision des stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires, plaçant désormais les fluroquinolones en 3e intention derrière la fosfomycine trométamol et le pivmécillinam.

Ces nouvelles stratégies thérapeutiques ont par ailleurs évolué pour tenir compte de la notion de facteur de risque lié au terrain. Une nouvelle terminologie en a découlé, distinguant 3 types d'infections urinaires (IU) : IU simples, IU à risque de complications, IU avec signes de gravité.

Les infections urinaires masculines ont de plus été individualisées, incluant les prostatites, de façon à prendre en compte la diversité des présentations cliniques chez l'homme.

L'ensemble de ces évolutions a été pris en compte au sein des VIDAL Recos consacrées à ces infections : "
Cystite aiguë de la femme", "Pyélonéphrite aiguë de l'adulte" et "Infections urinaires masculines". Les nouvelles stratégies thérapeutiques y sont présentées sous forme d'arbres décisionnels commentés.
Globules blancs dans l\'urine d\'un patient atteint d\'une infection urinaire (illustration @ Bobjgalindo sur Wikimedia).

Globules blancs dans l\'urine d\'un patient atteint d\'une infection urinaire (illustration @ Bobjgalindo sur Wikimedia).


Les infections urinaires communautaires de l'adulte ont fait l'objet, en juin 2014, d'une actualisation des recommandations diagnostiques et thérapeutiques par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) [voir Texte] et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) [voir Texte].

Cette actualisation a essentiellement été justifiée par l'évolution des résistances bactériennes en raison de l'émergence, dans ces infections communautaires "banales", de bactéries multirésistantes (BMR) et, notamment, d'entérobactéries sécrétrices de bétalactamases à spectre élargie (EBLSE).

Nouvelle stratégie thérapeutique dans les cystites aiguës simples
De ce fait, les antibiotiques désormais recommandés dans les cystites aiguës simples sont :
Exemple d'arbre décisionnel extrait de la VIDAL Reco "Cystite aiguë de la femme"


Des adaptations de cette nouvelle stratégie touchent aussi les autres infections urinaires.

Une nouvelle terminologie en fonction du terrain sous-jacent
La terminologie des infections urinaires a également évolué pour mettre en valeur la notion de facteur de risque lié au terrain sous-jacent, élément essentiel pour guider la stratégie diagnostique et thérapeutique.

Les différentes catégories d'infections urinaires retenues sont désormais :
  • les infections urinaires simples : chez les patients sans facteurs de risque ;
  • les infections urinaires à risque de complications, jusqu'alors appelées "infection urinaire compliquée" alors que c'était loin d'être toujours le cas : chez des patients ayant des facteurs de risques de survenue de complications ;
  • les infections avec signes de gravité, tout particulièrement dans le cas des pyélonéphrites et des prostatites.

Les infections urinaires masculines : un nouveau concept
Le concept d'infection urinaire masculine a par ailleurs été introduit dans cette nouvelle terminologie prenant en compte la diversité des présentations cliniques chez l'homme ; elle inclut bien sûr la prostatite.

Cette modification a été nécessaire en raison :
  • de la fréquence très inférieure des infections urinaires chez l'homme par rapport à la femme (3 % environ des pyélonéphrites surviennent chez l'homme) ;
  • de leurs particularités thérapeutiques, prenant quasiment toujours en compte la possibilité d'une infection prostatique, qu'il y ait ou non des signes cliniques.

VIDAL Recos : les stratégies thérapeutiques actualisées en ligne
Les nouvelles stratégies et terminologies ont été prises en compte dans les 3 VIDAL Recos suivantes :
Arbre décisionnel extrait de la VIDAL Reco "Pyélonéphrite aiguë de l'adulte"
Exemple d'arbre décisionnel extrait de la VIDAL Reco "Infections urinaires masculines"
 
Ces nouvelles stratégies et terminologies concernent une quatrième VIDAL Reco, "Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant", où elles seront intégrées prochainement.


Il convient de souligner que c'est la premières fois que l'émergence de BMR dans une pathologie communautaire aussi banale oblige à prendre en compte cette multirésistance pour des traitements usuels, probabilistes.
Les nouvelles stratégies conduisent en particulier à la mise au deuxième plan d'antibiotiques aussi utilisés que les fluoroquinolones.

Sources : VIDAL

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Vidal News du 2017-07-27

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