Stratégies thérapeutiques dans les infections urinaires : ce qui a changé en pratique

Les infections urinaires communautaires de l'adulte ont fait l'objet, en juin 2014, d'une actualisation des recommandations diagnostiques et thérapeutiques par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) [voir Texte] et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) [voir Texte].

Cette actualisation a essentiellement été justifiée par l'évolution des résistances bactériennes en raison de l'émergence, dans ces infections communautaires "banales", de bactéries multirésistantes (BMR) et, notamment, d'entérobactéries sécrétrices de bétalactamases à spectre élargie (EBLSE).

Nouvelle stratégie thérapeutique dans les cystites aiguës simples
De ce fait, les antibiotiques désormais recommandés dans les cystites aiguës simples sont :

• en 1^re intention : la fosfomycine trométamol (voir la liste des médicaments à base de fosfomycine trométamol)
• en 2^e intention : le pivmécillinam (voir la liste des médicaments à base de pivmécillinam)
• en 3^e intention : les fluoroquinolones (voir la liste des médicaments à base de fluroquinolone) ou nitrofurantoïne (voir la liste des médicaments à base de nitrofurantoïne).

Des adaptations de cette nouvelle stratégie touchent aussi les autres infections urinaires.

Une nouvelle terminologie en fonction du terrain sous-jacent
La terminologie des infections urinaires a également évolué pour mettre en valeur la notion de facteur de risque lié au terrain sous-jacent, élément essentiel pour guider la stratégie diagnostique et thérapeutique.

Les différentes catégories d'infections urinaires retenues sont désormais :

• les infections urinaires simples : chez les patients sans facteurs de risque ;
• les infections urinaires à risque de complications, jusqu'alors appelées "infection urinaire compliquée" alors que c'était loin d'être toujours le cas : chez des patients ayant des facteurs de risques de survenue de complications ;
• les infections avec signes de gravité, tout particulièrement dans le cas des pyélonéphrites et des prostatites.

Les infections urinaires masculines : un nouveau concept
Le concept d'infection urinaire masculine a par ailleurs été introduit dans cette nouvelle terminologie prenant en compte la diversité des présentations cliniques chez l'homme ; elle inclut bien sûr la prostatite.

Cette modification a été nécessaire en raison :

• de la fréquence très inférieure des infections urinaires chez l'homme par rapport à la femme (3 % environ des pyélonéphrites surviennent chez l'homme) ;
• de leurs particularités thérapeutiques, prenant quasiment toujours en compte la possibilité d'une infection prostatique, qu'il y ait ou non des signes cliniques.

VIDAL Recos : les stratégies thérapeutiques actualisées en ligne
Les nouvelles stratégies et terminologies ont été prises en compte dans les 3 VIDAL Recos suivantes :

• "Cystite aiguë de la femme" qui comporte désormais 3 arbres décisionnels ;
• "Pyélonéphrite aiguë de l'adulte" ;

Arbre décisionnel extrait de la VIDAL Reco "Pyélonéphrite aiguë de l'adulte"

• "Infections urinaires masculines".