Prescription en DCI : quel impact sur la dispensation en pharmacie ?

Une obligation consécutive à la loi "Bertrand" sur la sécurité du médicament
Depuis le 1^er janvier 2015, les médecins et autres professionnels de santé habilités à prescrire doivent utiliser la dénomination commune internationale (DCI)*. Le décret paru le 14 novembre 2014 fixe en effet l'obligation, lors de toute prescription d'une spécialité pharmaceutique, de mentionner ses principes actifs désignés par leur DCI. Cette évolution des modalités de prescription était prévue par lar loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (voir notre article du 18 novembre 2014). 

Pour les aider dans cette démarche, les prescripteurs disposent de logiciels d'aide à la prescription (LAP) certifiés selon les conditions prévues par la HAS (Haute Autorité de santé). De même, pour la dispensation à l'officine, les pharmaciens s'appuient sur des logiciels d'aide à la dispensation répondant aux règles de bonne pratique définies par la HAS.

Les multiples objectifs de la prescription en DCI
La prescription en DCI est présentée par les autorités de santé comme une mesure visant à améliorer la sécurité du patient, notamment :

• en permettant une identification plus rapide des risques d'interactions médicamenteuses ;
• en limitant les confusions entre les noms commerciaux. En 2011, l'Afssaps (aujourd'hui ANSM) a édité une liste des confusions de noms de médicaments rapportées au guichet erreurs médicamenteuses, comme par exemple la confusion entre LAMICTAL et LAMISIL, ou encore SPASFON et STABLON. Cependant, l'Afssaps relevait également un risque de confusion entre certaines DCI (prednisone et prednisolone par exemple), voire avec d'autres produits :  "un point particulier concerne les confusions de noms. Il s'agit aussi bien de confusions entre dénominations commerciales que de dénominations communes, mais également entre dénominations de médicaments et d'autres produits (produits cosmétiques, compléments alimentaires, etc.). Là encore, la mise en place d'actions correctrices n'est pas aisée. Ce constat soulève la question du rangement des médicaments, par ordre alphabétique dans la majorité des cas" (Afssaps 2010) ;
• en réduisant le risque de prendre plusieurs médicaments portant des noms différents mais contenant un même principe actif. C'est notamment le cas avec les nombreuses spécialités contenant du paracétamol ;
• en limitant le risque pour un patient d'utiliser un principe actif auquel il est allergique ;
• en réduisant le risque d'erreur de délivrance à l'étranger. En effet, un médicament peut être commercialisé sous des noms différents dans les autres pays. En outre, il est possible qu'un médicament français et un médicament étranger portent le même nom commercial alors qu'ils ne contiennent pas le même principe actif. Un cas a été rapporté il y a quelques années chez un touriste français sous PREVISCAN en voyage en Espagne, à qui le pharmacien espagnol avait délivré un médicament portant le même nom mais contenant de la pentoxifylline. 

L'indépendance vis-à-vis des stratégies commerciales des laboratoires est également un argument avancé en faveur de la prescription en DCI. 

Pour les patients, la prescription en DCI pourrait contribuer à mieux connaître le traitement et comprendre son objectif thérapeutique. 

Témoignages de pharmaciens : les pièges à éviter lors de la dispensation
Sur le papier, les arguments en faveur de la prescription en DCI peuvent sembler convaincants. En pratique, comment cette nouvelle modalité de prescription améliore-t-elle ou, au contraire, complique-t-elle la dispensation à l'officine ?

A travers les témoignages de plusieurs pharmaciens recueillis, il ressort que la prescription en DCI ne facilite pas toujours le travail des équipes officinales, et certaines situations méritent une vigilance accrue :

• prescription en DCI d'une association fixe de principes actifs : c'est le cas de nombreux anti-hypertenseurs par exemple. Le risque rapporté est de ne prendre en compte que le premier principe actif mentionné (par exemple délivrer uniquement le bisoprolol au lieu de l'association bisoprolol/hydrochlorothiazide). Le risque de délivrer le mauvais dosage est également accru, en particulier lorsqu'il en existe plusieurs. C'est le cas par exemple de l'association amlodipine bésilate/périndopril arginine qui existe sous les dosages à 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg et 10 mg/10 mg ;
• prescription en DCI d'un médicament qui existe sous plusieurs formes d'administration : l'exemple rapporté est une prescription de béclométasone 50 µg sans autre précision, qui peut correspondre aux spécialités de béclométasone 50 µg en solution pour inhalation (BECLOSPRAY) ou aux spécialités de béclométasone 50 µg en suspension nasale (BECONASE, BECLORHINO) ;
• prescription d'une formulation complexe comme l'association gaïazulène/alpha-tocophérol/chlorocrésol/allantoïne, qui correspond à la spécialité CICATRYL, ou à l'association hexamidine di-isétionate/chlorocrésol/chlorhexidine gluconate qui correspond à CYTEAL. "Dans ces situations, la prescription en DCI est une complication plus qu'un avantage", nous explique un pharmacien des Deux-Sèvres ayant été confronté récemment à cette situation.A noter que si la loi ne prévoit pas de dérogation à la prescription en DCI, la Haute Autorité de Santé a dressé une liste d'exclusions pour les LAP incluant les spécialités comportant plus de 3 principes actifs (voir notre article). 

Cette liste n'est pas exhaustive mais ces exemples illustrent plusieurs risques d'erreurs rencontrés sur le terrain par les pharmaciens depuis l'entrée en vigueur de la prescription en DCI.

Des risques résiduels d'erreurs diminués par la juxtaposition de la DCI et du nom de marque 
Selon les pharmaciens interrogés, la prescription en DCI suivie du nom commercial (nom du princeps) semble faciliter la dispensation, éviter des erreurs et aider le patient à mieux comprendre la prescription.

Ce point a d'ailleurs fait l'objet le 17 février 2015 d'une question de Mme Dominique Orliac, députée du Lot, adressée à Marisol Touraine : 
"Certains médicaments prescrits en DCI peuvent poser des problèmes en termes de santé publique, en particulier liés à la constitution des groupes de médicaments virtuels élaborés par les éditeurs de bases de données. Malgré les exceptions faites par la HAS, les professionnels constatent que la prescription en DCI sans nom de marque entraîne des risques pour le patient ou des confusions lors de la délivrance. [Mme Orliac ] demande [à Marisol Touraine] d'être sensibilisée à ces problèmes et quelles sont les mesures d'adaptation qu'elle compte prendre pour éviter ces problèmes de mise en place."

La ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes n'a pas encore répondu à cette question écrite.

En pratique, si la prescription mentionne uniquement la DCI alors que le médicament délivré porte un nom commercial, la plupart des pharmaciens interrogés indique ajouter manuellement la DCI du médicament sur l'ordonnance (démarche inverse de celle suivie lors de la substitution).

La prescription en DCI semble faciliter la substitution en rassurant les patients
Tous les pharmaciens interrogés s'accordent pour dire que la prescription en DCI facilite la substitution générique. Le fait que la DCI soit mentionnée par le médecin rassure le patient lorsqu'il se voit délivrer un médicament générique dont la dénomination correspond à la DCI. 

Par contre, nous ne disposons pas à ce jour de données permettant d'évaluer la progression des prescriptions en DCI par rapport aux prescriptions en nom commercial. Pour certains pharmaciens, le changement n'est pas flagrant, alors que d'autres estiment dispenser plus d'ordonnances mentionnant la DCI depuis 2 mois, qu'il s'agisse de traitements aigus ou chroniques. "La plupart des prescripteurs de proximité prescrivaient déjà en DCI. Ceux qui ne le faisaient pas ne semblent pas avoir changé leurs habitudes", témoigne une pharmacienne de Chatenay-Malabry. 

En conclusion... provisoire
Pour le moment et à l'aune de ces témoignages, non représentatifs bien sûr de l'ensemble des officinaux (pharmaciens lecteurs, n'hésitez pas à témoigner de vos expériences dans les commentaires ci-dessous ou sur notre forum), la prescription en DCI ne semble pas avoir bouleversé les habitudes de dispensation des pharmaciens. Elle ne semble pas non plus permettre de supprimer toutes les erreurs médicamenteuses, en particulier celles liées à la confusion entre plusieurs produits. 

Il sera intéressant de découvrir le prochain bilan d'activité du guichet Erreurs médicamenteuses de l'ANSM pour savoir si le nombre d'erreurs de délivrance a évolué ou si de nouveaux types d'erreurs sont apparus, coïncidant avec l'entrée en vigueur de la prescription en DCI. 

De notre côté, nous mettrons bientôt en ligne les résultats de notre enquête sur la prescription en DC réalisée en février 2015 auprès de 1 628 professionnels de santé (médecins généralistes, spécialistes et pharmaciens).

A suivre !

* Définition de la DCI selon l'OMS :
"Depuis sa création, l'objectif du système des DCI a été de fournir aux professionnels de la santé un nom d'appellation unique et universellement reconnu permettant d'identifier chaque substance pharmaceutique. L'existence d'une nomenclature internationale pour les substances pharmaceutiques, sous la forme des DCI, est importante pour identifier clairement, prescrire et délivrer en toute sécurité les médicaments aux patients, et pour permettre aux professionnels de la santé et aux chercheurs du monde entier de communiquer entre eux et d'échanger des informations."
  
Pour aller plus loin : 
Décret n° 2014-1359 du 14 novembre 2014 relatif à l'obligation de certification des logiciels d'aide à la prescription médicale et des logiciels d'aide à la dispensation prévue à l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale (Journal officiel, 15 novembre 2014)
Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Journal officiel, 30 décembre 2011)
Assise du médicament - Groupe de travail N°4 : développer la formation et l'information sur les produits de santé (Afssaps, 28 avril 2011)
Extrait du guichet des erreurs médicamenteuses - bilan d'activité de l'année 2009 (Afssaps, juillet 2010) 
Question de Mme Dominique Orliac, députée du Lot, adressée à Marisol Touraine (Assemblée Nationale, 17 février 2015)

Sur VIDAL.fr :
Prescription en DC obligatoire au 1er janvier 2015 : questions réponses (18 décembre 2014)
Obligation d'utiliser un "LAP" certifié et de prescrire en DCI : parution du décret (18 novembre 2014)