Dépistages systématiques : quels impacts sur la mortalité, selon les études et méta-analyses disponibles ?

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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L'intérêt du dépistage, systématique ou non, du cancer de la prostate par dosage des PSA n'ayant jamais été formellement démontré, les autorités de santé ne le recommandent pas. A l'inverse, le dépistage organisé du cancer du sein est organisé et recommandé en France, même si, depuis plusieurs années, ses bénéfices sont contestés (voir notre article).

Quel est l'état de la science sur l'intérêt du dépistage de ces deux cancers, et d'autres maladies potentiellement graves ? 

Afin d’en savoir plus,  Nazmus Saquib, Juliann Saquib et John Ioannidis (Université Stanford, USA)* ont sélectionné les données actuellement disponibles sur les dépistages systématiques de 19 maladies graves.

L’étude des méta-analyses et  essais cliniques retenus, parue dans l’International Journal of Epidemiology le 15 janvier, montre une réduction de la mortalité spécifique (liée à la maladie dépistée) pour 6 pathologies et une diminution "très rare ou inexistante" de la mortalité toutes causes confondues. 

Ces analyses et données peuvent-elles aider les pouvoirs publics à conforter, 
revoir, étayer leurs décisions actuelles et futures, comme le souhaitent Paul Shekelle et Peter Gøtzsche en commentaires de cette publication ? 
Le dépistage organisé du cancer du sein, proposé à toutes les femmes de 50 à 75 ans en France, réduit-il le risque de décès (illustration) ?

Le dépistage organisé du cancer du sein, proposé à toutes les femmes de 50 à 75 ans en France, réduit-il le risque de décès (illustration) ?

Faut-il systématiser le dépistage du cancer du poumon, des anévrismes, de telle ou telle pathologie ? Quels bénéfices (diminution de la mortalité, baisse de l'incidence, de la contagiosité, etc.) en attend-on ? Quels risques (surdiagnostic, surtraitement, effets indésirables, etc.) peut-on accepter, ou au contraire refuser ?

Le travail résumé ci-dessous a pour objectif de rassembler les données disponibles sur l'impact des dépistages sur la mortalité pour aider les autorités de santé à prendre des décisions "soigneusement pesées", comme les y incitent les auteurs.

Neuf méta-analyses et 48 essais contrôlés sur le dépistage de 19 maladies potentiellement mortelles
Nazmus Saquib, Juliann Saquib et John PA Ioannidis ont utilisé 3 ressources bibliographiques -United States Preventive Services Task Force (USPSTF, groupe d'experts indépendants établissant des recommandations), la base de revues systématiques de la Collaboration Cochrane et PubMed (base de données bibliographiques médicales et biologiques)- pour sélectionner 57 études sur les dépistages de masse (9 méta-analyses et 48 essais cliniques).

Les études retenues concernaient 19 maladies potentiellement mortelles -12 cancers, 5 maladies cardiovasculaires, diabète de type 2 et BPCO- pour lesquelles des tests de dépistage sur la population générale (sans facteur de risque ni symptôme d'alerte) étaient recommandés par l'USPSTF. Les études retenues devaient aussi comporter des analyses randomisées de la mortalité.

Une baisse de la mortalité spécifique retrouvée pour 6 pathologies
Pour 3 pathologies, la baisse de la mortalité directement liée à la maladie a été mise en évidence dans des essais cliniques randomisés et des méta-analyses :
1 - Anévrisme de l'aorte abdominale : une méta-analyse menée par Takagi H et coll. (2010) a évalué l'impact du dépistage échographique de tels anévrismes. Les résultats montrent une diminution de 45 % du risque de décès directement lié à la survenue d'un tel anévrisme (HR 0,55, IC95% 0,35 – 0,86). Trois essais cliniques randomisés (Lindholt et coll. 2006, Thompson SG et coll., Lindholt et coll. 2010) revus par les auteurs montrent également une réduction de la mortalité spécifique par dépistage échographique.
2 - Cancer du sein : la mammographie systématique diminue la mortalité liée au cancer du sein, mais au prix de nombreux surdiagnostics et surtraitements, selon la méta-analyse Cochrane publiée en 2013 par Peter C Gøtzsche et Karsten Jørgensen. L'auto-examen régulier des seins n'entraîne par contre pas de diminution (Köster JP et Gøtzsche PC). Deux essais cliniques (Bjurstam N et coll., Tabár L et coll.) ont également montré une réduction de la mortalité spécifique.
3 - Cancer colorectal : la recherche de sang occulte dans les selles diminue de 16 % le risque de mortalité spécifique (OR 0,84, IC95% 0,78 – 0,90), selon la méta-analyse d'Hewitson P et coll.. Le dépistage par coloscopie systématique montre de meilleurs résultats (méta-analyse de Littlejohn C  et coll.), avec une diminution du risque de mortalité spécifique de 29 % (OR 0,71, IC95% 0,61 – 0,81). Quatre essais cliniques (Kronborg O et coll., Lindholm E et coll., Scholefield JH et coll., Mandel JS et coll.) montrent des résultats significativement positifs dans le dépistage de sang occulte, 2 autres avec la coloscopie systématique (Atkin WS et coll., Schoen RE et coll.). L'analyse du rapport bénéfices-risques du dépistage par coloscopie doit aussi intégrer les risques de complications liées à l'examen lui-même (faibles risques d'hémorragie, perforation) et aux traitements des éventuels cancers découverts. 
 
Une baisse de la mortalité spécifique a été retrouvée pour 3 autres maladies dans des essais cliniques randomisés, mais n'a pas été documentée par des méta-analyses :
4 - Cancer du col de l'utérus : deux essais cliniques systématisant l'inspection visuelle du col en Inde rurale (Sankaranarayanan R et coll. 2007 et 2009) ont montré une réduction significative du risque de mortalité spécifique de 35 % (HR 0,65, IC95% 0,47 – 0,89) et 14 % (HR 0,86, IC95% 0,60 – 1,25) respectivement.
5 - Cancer du foie (carcinome hépato-cellulaire) : le dépistage par dosage de l'alpha-fœtoprotéine et échographie (Zhang BH et coll.) a diminué de 37 % (RR 0,63, IC95% 0,41 – 0,98) le risque de mortalité spécifique (même si cette pathologie reste très difficile à traiter...), à l'inverse d'un dépistage par dosage de l'alpha-fœtoprotéine seul (sans échographie associée).
6 - Cancer de la sphère oro-pharyngée : l'inspection visuelle systématique pratiquée dans le Kerala sur plus de 80 000 Indiens (Sankaranarayanan R et coll. 2005)  montre une réduction globale de 12 % (RR = 0,88, IC95% 0,69 – 1,12) du risque de décès lié à un tel cancer (diminution de 24 % chez les personnes à risques, fumeuses par exemple).

Les dépistages systématiques des autres pathologies étudiées –maladies cardiovasculaires (échographie), diabète de type 2 (suivi glycémique, HbA1c), cancer du poumon (radio pulmonaire ou scanner), cancer de l'ovaire (marqueur CA-125) et de la prostate (PSA)- n'ont pas entraîné de baisse significative de la mortalité liée à ces pathologies, selon les données analysées par les auteurs.

Une baisse de la mortalité toutes causes confondues retrouvée pour 3 pathologies seulement
La mortalité toutes causes confondues a été réduite par le dépistage échographique systématique des anévrismes abdominaux dans l'essai clinique de Thompson SG et coll., mais cette diminution n'est pas retrouvée dans la méta-analyse de Takagi H et coll. (HR = 0,98)

Cette mortalité toutes causes diminue aussi par la mammographie systématisée dans les essais cliniques de  Bjurstam N et coll. et de Frisell J et coll., mais, là encore, cette diminution n'est pas retrouvée dans les 2 méta-analyses de Peter C Gøtzsche (RR = 0,99). Est-ce parce que le dépistage augmente la mortalité indirecte (effets secondaires de certains examens, comme la coloscopie, ou de certains traitements par exemple), ou les données sont-elles encore insuffisantes pour détecter un impact positif global, s'interroge Paul Taylor, dans un commentaire publié dans la même revue ?

Enfin, l'inspection visuelle du col de l'utérus (Sankaranarayanan R et coll. 2007) a réduit de 13 % (HR = 0,87, IC95% 0,78 – 0,96) la mortalité globale (pas de méta-analyse disponible).

Les 16 autres dépistages systématisés n'ont pas eu d'impact significatif sur la mortalité toutes causes confondues, que ce soit via le prisme d'essais cliniques individuels ou de méta-analyses.

Réduction de la mortalité : les preuves manquent encore, la prudence doit encore être de mise
L'analyse de l'ensemble de cette littérature montre que peu de preuves rigoureuses existent d'un impact positif sur la mortalité spécifique des dépistages de masse, organisés chez des individus en bonne santé.

Les données montrant une réduction de la mortalité globale sont encore plus rares, même s'il faut souligner qu'une petite baisse significative de la mortalité globale nécessite le suivi prolongé d'importantes populations, ce qui n'est pas aisé à mettre en oeuvre.  

Outre cette difficulté de recueil de données pertinentes, d'autres facteurs peuvent expliquer ce manque d'efficacité objectivée sur la mortalité : tests de dépistage insuffisamment performants (pour détecter une anomalie très précocement par exemple), ou au contraire surperformants (dépistage puis traitement d'une pathologie qui ne se serait peut-être pas avérée mortelle en l'absence de soins), traitements insuffisamment performants pour empêcher la progression d'une maladie détectée, ou trop mal tolérés, etc.

Par ailleurs, les auteurs rappellent que d'autres dépistages systématiques, pour des maladies a priori non mortelles (hypertension, diabète, etc.), peuvent être "très efficaces (et donc justifiables)" pour diminuer la morbidité (et donc améliorer le vécu avec la maladie chronique), même si cela ne semble pas influer sur la mortalité. 
 
Dépistages systématiques à venir : exiger des preuves d'efficacité plus fortes
Les auteurs, en conclusion de leur travail, appellent à une "évaluation prudente" des attentes en termes d'impact sur la mortalité des dépistages systématiques.

Peter Gøtzsche, directeur du Centre Cochrane de Copenhague et qui a publié un commentaire de cette étude, abonde dans ce sens : "le dépistage est populaire, mais nous avons besoin d'être plus prudents à l'avenir lorsque nous envisagerons de nouveaux tests de dépistage sur les populations en bonne santé. Nous devrions également exiger des preuves plus fortes d'efficacité pour ce genre de dépistage que pour la prise en charge thérapeutique des patients".

Pour Paul Shekelle (Rand Corporation, Californie), également auteur d'un commentaire publié dans l'International Journal of Epidemiology, trop de dépistages ont effectivement été autorisés sans évaluation adéquate en amont, même si la mortalité n'est pas le seul critère d'efficacité (l'impact sur la baisse de la morbidité est également important). Selon lui,  le travail des Dr Saquib, Saquib et Ioannidis "devrait être pris en compte  par quiconque qui envisage d'élaborer des recommandations de dépistage ou de proposer de nouveaux tests de dépistage".

Ces appels à la pondération et à la remise en perspective permanente des bénéfices attendus et éventuels surrisques liés aux dépistages de masse auprès des populations en bonne santé seront-ils pris en compte ? 
 

* Les Dr Saquib, Saquib et Ioannidis, Gøtzsche et Taylor ne déclarent aucun lien d'intérêt avec le sujet traité. Le Dr Shekelle a reçu des indemnités pour écrire dans UpToDate et des honoraires du NGC/NQMC board.

En savoir plus :
L'étude et les 3 commentaires publiés le 15 janvier dans l'International Journal of Epidemiology :
Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials, Nazmus Saquib, Juliann Saquib et John PA Ioannidis, Int. J. Epidemiol., 15 janvier 2015
Commentary: Tempering expectations of screening: what is the most authoritative advice we can give, given the data that we have?, Paul Taylor, Int. J. Epidemiol., 15 janvier 2015
Commentary: Screening: a seductive paradigm that has generally failed us, PC Gøtzsche, , Int. J. Epidemiol., 15 janvier 2015
Commentary on: Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of 5 meta-analyses and randomized trials, Paul G. Shekelle, Int. J. Epidemiol., 15 janvier 2015

Méta-analyses citées dans cet article :
A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm, Takagi H et coll., Journal of Vascular Surgery, octobre 2010
Screening for breast cancer with mammography, Peter C Gøtzsche et Karsten Juhl Jørgensen, Cochrane Database of Systematic Reviews, juin 2013
Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer, Kösters JP et Gøtzsche PC, Cochrane Database of Systematic Reviews, juin 2013
Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update, Hewitson P et coll., The American journal of gastroenterology, juin 2008
Systematic review and meta-analysis of the evidence for flexible sigmoidoscopy as a screening method for the prevention of colorectal cancer, Littlejohn C et coll., The British journal of surgery, novembre 2012

Essais cliniques cités dans cet article :
Preliminary Ten Year Results from a Randomised Single Centre Mass Screening Trial for Abdominal Aortic Aneurysm, Lindholt JS et coll., European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, décembre 2006.
Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study, Thompson SG et coll., BMJ, juin 2009
Long-term benefit and cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms from a randomized controlled trial, Lindholt JS et coll., British Journal of Surgery, juin 2010
The Gothenburg Breast Screening Trial, Cancer, Bjurstam N et coll., mai 2003
Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades, Radiology, Tabár L et coll., septembre 2011
Randomized study of biennial screening with a faecal occult blood test: results after nine screening rounds, Kronborg O, Scandinavian Journal of Gastroenterology, septembre 2004
Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer, Lindholm E et coll., The British journal of surgery, août 2008
Followup after 11 years – update of mortality results in the Stockholm mammographic screening trial, Frisell J et coll., Breast cancer research and treatment, septembre 1997
Effect of faecal occult blood screening on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial, Scholefield JH et coll., Gut, juin 2002
Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood, Mandel JS et coll., Journal of the National Cancer institute, 1999
Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial, Atkin WS et coll., The Lancet, mai 2010
Colorectal-Cancer Incidence and Mortality with Screening Flexible Sigmoidoscopy, Schoen RE et coll.,  New England Journal of Medicine (NEJM), juin 2012
Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu, India: a cluster-randomised trial, Sankaranarayanan R et coll., The Lancet, août 2007
HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India, Sankaranarayanan R et coll., NEJM, avril 2009
Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma, Zhang BH et coll., Journal of cancer research and clinical oncology, juillet 2004
Effect of screening on oral cancer mortality in Kerala, India: a cluster-randomised controlled trial, Sankaranarayanan R et coll., The Lancet, juin 2005

Sur VIDAL.fr : 
Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate : état des lieux en France entre 2009 et 2011 (avril 2014)
Dépistage organisé du cancer du sein : renforcement prévu en France, controverse en Suisse (février 2014)
 

Sources : International Journal of Epidemiology

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Vidal News du 2017-05-18