Projet de loi de santé : les réserves de l’Ordre des médecins et de l’Académie de médecine

L'Ordre des médecins appelle à une simplification administrative pour privilégier le soin
Le projet de loi de santé a été dévoilé le 15 octobre en Conseil des ministres, après des mois d'auditions et de concertations (Projet de loi relatif à la santé consultable sur legifrance.gouvr .fr).

Le CNOM "regrette que le texte présenté n'apporte pas les réponses aux problèmes rencontrés par les médecins dans leur pratique, ni aux attentes des usagers dans les territoires, et propose une vision très administrative de l'organisation des soins".

En ce qui concerne la prestation de soins, le Conseil de l'Ordre, à l'instar de multiples représentants de médecins, lie la qualité au fait que les médecins "puissent se concentrer sur la pratique médicale, diagnostique, thérapeutique, préventive et d'accompagnement", ce qui nécessite une "simplification des tâches administratives, ou contrôles, qui se sont accumulés autour de la pratique médicale". Cette observation du CNOM relaie les inquiétudes d'un nouveau surcroît de tâches administratives, par exemple liées aux mesures prévues de généralisation du tiers payant.

Un risque de mise sous tutelle des professionnels de santé par les ARS et les organismes payeurs
L'Ordre souligne que la qualité des services médicaux suppose une rémunération sans exigence de rendement "ni de soumission obligatoire aux exigences des organismes payeurs". L'Ordre se positionne donc contre l'obligation de généralisation du tiers payant prévue pour 2017.

Le CNOM s'inquiète aussi des pouvoirs renforcés attribués aux ARS (Agences régionales de santé), qui disposeront de moyens juridiques et financiers pour piloter l'organisation territoriale du système de santé ("service territorial de santé au public"). Cette "mise sous tutelle purement administrative" concernera aussi l'hospitalisation privée et la médecine, ce qui pourrait entraver le libre choix des usagers et professionnels de santé.

L'Ordre rappelle que la politique nationale de santé doit garantir à tous "un égal accès aux soins", indépendamment de leur lieu de vie et de leurs ressources.  Cet accès aux soins optimisé pour tous passe par une "coordination et une complémentarité" entre les secteurs hospitaliers et ambulatoires adaptée au contexte local, ce qui "est intrinsèquement contraire à une planification étatique prédéterminée de ce qui doit être".

Afin d'éviter les possibles dérives de cette tutelle administrative, l'Ordre appelle à la consultation préalable des organisations représentatives, ordinales et des chefs d'établissement.

Multiplier les concertations avant de transférer des compétences médicales à d'autres professionnels de santé
Au sujet des mesures prévues pour transférer des actes médicaux aux infirmiers, sages-femmes et aux pharmaciens, l'Ordre souhaite que l'indépendance éthique et déontologique des professionnels de santé soit défendue, quelque soit le secteur d'exercice, et appelle à une "analyse soigneuse des conséquences que cela entraîne" : concertation sur les référentiels métiers d'une part, concertation avec les organisations représentatives et ordinales d'autre part, pour évaluer les conséquences "organisationnelles, économiques, juridiques et déontologiques"  de telles modifications.

Pour lire l'ensemble des observations du CNOM, cliquez ici. En synthèse, pour l'Ordre des médecins, ce texte de loi, en l'état, "n'est pas à la hauteur des attentes". Le CNOM demande donc une nouvelle concertation avant qu'il ne soit discuté à l'Assemblée Nationale.

DMP "2^è génération": les réserves de l'Académie de médecine
Dans une note adoptée par l'Académie avec 47 voix pour (8 contre, 8 abstentions), le Pr Michel Huguier, académicien, exprime au nom de cette institution des réserves sur plusieurs dispositions envisagées.

En ce qui concerne le dossier médical partagé (DMP), le projet de loi prévoit de le relancer en le plaçant sous l'égide de l'Assurance maladie et en le recentrant prioritairement sur les maladies chroniques (article 25). Mais l'Académie redoute plusieurs freins :
- absence d'exhaustivité limitant son utilité, puisque "certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical partagé" ;
- accès sans réserve possible du patient à son DMP, ce qui peut l'exposer à la connaissance de données pouvant lui être préjudiciables ;
- difficultés techniques pour assurer confidentialité et généralisation, alors même que ce DMP à déjà coûté très cher (au moins 210 millions d'euros entre 2004 et 2011, 500 millions en incluant les dossiers hospitaliers informatisés).

Le surcroît possible de tâches administratives également souligné par l'Académie
Avec la création d'un service public territorial de santé sous l'égide des ARS, avec un engagement collectif matérialisé par un contrat, l'Académie redoute "un surcroît de tâches administratives qui accablent déjà les médecins généralistes".

En ce qui concerne la délégation d'actes de soins à d'autres professionnels de santé, l'Académie redoute des problèmes de compétences des infirmiers cliniciens chez des malades "requérant des soins complexes", s'inquiète d'une multiplication des recours en cas d'incident ou accident et craint une augmentation des dépenses pour l'assurance maladie.

Volet prévention de la loi : l'Académie préconise d'aller plus loin, en particulier sur l'école, l'alcool, le cannabis et la lutte contre l'obésité
L'Académie regrette que l'article 2, sur la promotion de la santé en milieu scolaire, soit si peu ambitieux et renvoie à son rapport sur la prévention en santé chez les adolescents, rapport qui préconisait en particulier de faire appel aux groupes de jeunes eux-mêmes (éducation par les pairs) et d'encourager la pratique d'une activité physique suffisante.

En ce qui concerne la prévention de l'alcoolisation aiguë, toujours chez les jeunes (article 4), l'Académie approuve l'accent mis sur cette pratique dangereuse, mais aurait souhaité que les mesures prévues sanctionnent aussi l'incitation indirecte à ce comportement, et non uniquement l'incitation directe. Pour cela, elle préconise que les mesures de lutte contre le tabac soient étendues à l'alcoolisme : interdiction des supports visibles par tous, limitation des messages publicitaires à la seule description du produit. L'Académie déplore aussi qu'il ne soit fait aucune mention du cannabis, qui fait des ravages chez une partie des adolescents.

L'Académie se prononce aussi contre la création de centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques ("salles de shoot", articles 9), en raison de l'existence actuelle de structures de prévention, d'un possible risque d'augmentation du nombre de toxicomanes et de la méconnaissance de la nature des substances injectées, ce qui contrecarrerait les possibilités d'aide au sevrage.

Pour lutter contre l'augmentation de l'obésité (article 5), là encore, l'Académie s'inquiète de dispositions "bien modestes et risquant d'être peu efficaces" et préconise de retenir des mesures maintes fois proposées, notamment par Serge Hercberg (voir notre interview), mais jamais entérinées par la loi, comme l'interdiction de publicité faisant la promotion des aliments à risques, en particulier les boissons avec sucre ajouté. L'Académie propose aussi la suppression de la collation du matin en maternelle, l'amélioration de l'équilibre alimentaire dans les cantines scolaires, le passage d'1 à 3 visites médicales dans les écoles (augmentation nécessaire du nombre de médecins scolaires), la  mobilisation des professeurs d'éducation physique, la généralisation d'une éducation nutritionnelle des enfants et de leur famille.

Médicaments : mieux appréhender les conséquences des décisions financières, mieux former
L'Académie préconise de mieux prendre en compte tous les aspects du médicament (médecine, mais aussi recherche, économie et industrie) :
- "les médicaments dont l'utilité n'est plus justifiée ne doivent pas être remboursés ;
- en revanche, le déremboursement total des médicaments à faible service médical rendu risque d'aboutir à une substitution par de nouveaux médicaments plus coûteux ;
- les conséquences médicales des décisions concernant le prix de remboursement des médicaments devraient être mieux prises en compte ;
- par dessus tout, il est indispensable, de parvenir à un bon usage des médicaments : pour les médecins par la formation initiale en pharmacologie et en thérapeutique, puis par la formation continue, pour le public par une éducation à la santé correcte et objective".
 
Pour lire l'ensemble des observations et sources de l'Académie, cliquez ici. En conclusion, l'institution estime que "le projet de loi de santé, s'il était adopté en l'état, génèrera à court terme plus de dépenses que de bénéfices".
 
Ces réserves et propositions d'amélioration seront-elles entendues ? 
Les analyses du CNOM et de l'Académie surviennent dans un contexte tendu : les médecins libéraux, hospitaliers et internes  protestent, plusieurs appels à la grève ont été lancés pour la fin de l'année et janvier 2015.

La ministre de la santé et ses équipes, qui travaillent depuis 2 ans sur cette loi, entendront-elles ces réserves et appels à de nouvelles concertations avant le passage de ce projet de loi à l'Assemblée ?

Edit 19/11/2014 : Marisol Touraine annonce, dans une interview au Figaro, qu'elle comprend les inquiétudes du corps médical et s'apprête à rouvrir des concertations, comme demandé par l'Ordre des médecins : "s'il faut ajuster, préciser, améliorer les aspects de cette loi, je le ferai", déclare-t-elle. "Je vais rencontrer à nouveau l'ensemble des acteurs concernés d'ici la mi-décembre et poursuivre la concertation déjà engagée".
 
En savoir plus :
Projet de loi relatif à la santé, legifrance.gouv.fr (dossier législatif sur le site de l'Assemblée)
Projet de loi de santé : le CNOM appelle au lancement d'une nouvelle concertation publique, 13 novembre 2014
À propos du projet de loi relatif à la santé, Michel Huguier, Académie de médecine, 28 octobre 2014
 
Sur VIDAL.fr :
Présentation de la future loi de santé en Conseil des ministres (octobre 2014)
Vaccination à l'officine : une annonce de Marisol Touraine qui recueille des avis contrastés (octobre 2014)
Loi de santé : protestations de médecins libéraux, hospitaliers et étudiants contre une "perte d'indépendance" (septembre 2014)
Marisol Touraine confirme le recentrage et l'évolution à venir du DMP (dossier médical personnel) (août 2014)
Entretien avec Jacques Lucas, cardiologue et vice-président du Conseil national de l'Ordre des médecins (juillet 2014)
Tiers payant, DMP, actions de groupe… : Marisol Touraine présente les orientations de la future loi de santé (juin 2014)