Sevrage tabagique : "le rôle central du médecin généraliste", Dr Patrick Dupont, tabacologue

VIDAL : Quel est le rôle du médecin généraliste dans le sevrage tabagique ?
Patrick Dupont : Je crois que le rôle du médecin généraliste est central. Je dis ça avec conviction : j'ai été médecin généraliste libéral pendant 20 ans, profession que j'aime et que je connais bien. Le médecin généraliste est central, pourquoi ? Parce qu'il voit le fumeur avant même que celui-ci ne dise "j'ai envie d'arrêter de fumer". Il en voit tout le temps. Donc le médecin généraliste doit, et il le sait, interroger tous ses patients, et même les plus jeunes, sur leur consommation de tabac, en leur demandant, au moins, s'ils souhaitent s'arrêter de fumer. Il ne s'agit pas de leur dire d'emblée "il faut arrêter de fumer", mais leur poser la question "est-ce que vous souhaitez arrêter de fumer ?".
Si on a l'impression que le patient est un peu hésitant, ou s'il dit "oui", à partir de ce moment là il devient possible de l'aider à avancer dans une démarche d'arrêt du tabac. Et là, il faut que le médecin généraliste soit formé et qu'il ait envie de mettre en place cette prise en charge. Si, par contre, le médecin généraliste ne se sent pas formé, par manque de temps ou d'envie (parce que cela peut être le cas : moi-même, il y a des domaines de la pathologie de tous les jours qui ne me plaisaient pas énormément), il faut qu'il adresse son patient à un tabacologue.
 
VIDAL : Concrètement, comment l'adresser à un tabacologue ?
Patrick Dupont : Des outils pratiques existent, comme l'annuaire des consultations de tabacologie de l'INPES. Donc le médecin généraliste peut très bien se dire : voilà, autour de chez moi, il y a telle consultation, telle autre consultation, rajouter ces coordonnées sur son répertoire et adresser son patient qui souhaite arrêter de fumer. Et nous tabacologues, ce que nous faisons (et tous mes collègues font la même chose), nous recevons son patient et nous allons écrire, si le patient est d'accord bien sûr, au médecin généraliste, en le remerciant de sa confiance bien sûr, et en lui disant ce que nous pensons et proposons de mettre en place pour son patient. Donc un lien va se créer, ce qui va aider aussi le médecin généraliste dans le suivi de ce patient. C'est vraiment un travail en commun qui doit être fait.
 
VIDAL : Parmi les moyens reconnus efficaces pour le sevrage tabagique, lequel privilégier ? En fonction de quels critères ?
Patrick Dupont : D'abord, avant de prescrire un médicament -substitut nicotinique, varénicline ou bupropion- il faut se poser la question : est-ce que ce patient est dépendant à la nicotine ? "Dépendant du tabac" ne veut en effet pas dire obligatoirement "dépendant à la nicotine" : j'ai une dizaine de patients qui ne fument que quelques cigarettes par jour et n'ont pas une très forte dépendance à la nicotine, ils parviennent à la gérer pratiquement seuls, leur problématique se situe ailleurs.
 
Ces traitements sont par contre très utile pour les personnes dépendantes à la nicotine. Compte tenu d'un rapport efficacité/tolérance meilleur pour la substitution nicotinique, je ne peux que conseiller à mes collègues de commencer par une telle substitution (patch, gomme, inhaleur, comprimé ou spray). En sachant aussi – et là encore la base Cochrane l'a bien montré – que deux substituts nicotiniques de galénique différente sont plus efficaces qu'un seul. Donc il est préférable de faire patch + gomme ou patch + comprimé, par exemple, que patch tout seul.
 
VIDAL : Et si ces substituts ne fonctionnent pas ?
Patrick Dupont : Si cela ne fonctionne pas, si la personne est intolérante ou si elle n'en veut pas (cela arrive que des personnes refusent complètement de mettre un patch), en deuxième intention c'est la varénicline qui a le meilleur rapport bénéfice/risque par rapport au bupropion, qui ne vient donc qu'en 3^e intention. Aujourd'hui tout le monde est d'accord à peu près sur ce schéma, en tout cas c'est celui qui a été recommandé par la Haute Autorité de Santé en février 2014.
 
VIDAL : Quelle est l'efficacité des approches cognitivo-comportementales dans le sevrage tabagique ?
Patrick Dupont : Les thérapies comportementales et cognitives dans le sevrage tabagique, quand elles sont utilisées seules sans autres types de prise en charge, aident à peu près 2 patients sur 10 à arrêter et à maintenir leur arrêt à 1 an. Elles ne sont donc en elles-mêmes pas beaucoup plus efficaces que peuvent l'être les patchs, la varénicline ou le bupropion. Par contre si on associe les deux, c'est-à-dire si on associe un médicament d'aide à l'arrêt du tabac à une thérapie comportementale et cognitive, on double l'efficacité de ces thérapeutiques (Stead LF, Lancaster T. Cochrane 2012). Donc ce sont 4 personnes sur 10 qui vont maintenir leur arrêt du tabac à 1 an.
 
Alors certes, on est encore loin de l'efficacité d'un antibiotique en première intention dans le traitement de l'angine à streptocoques, mais c'est quand même mieux que le placebo. C'est également beaucoup mieux que l'arrêt spontané, puisque seulement 4 à 8 % de ceux qui arrêtent seuls parviennent à maintenir cet arrêt à 1 an. Donc avec cette association, on passe de 4- 8 % à 40 % d'arrêt. On a donc fait un pas énorme sur ces dix dernières années.
 
VIDAL : Qu'est-ce que vous conseilleriez aux médecins généralistes vis-à-vis de la cigarette électronique ?
Patrick Dupont : Je crois que déjà, le médecin généraliste doit être conscient que la cigarette électronique aujourd'hui (peut-être que mon discours sera différent demain, mais aujourd'hui) n'est pas considérée comme un médicament, donc il ne peut pas la prescrire. Il ne peut certes pas la déconseiller, puisque la vente est libre. De plus, nous ne sommes pas certains de l'innocuité de cette cigarette électronique au long cours. À l'évidence, elle est tout de même moins dangereuse que le tabac. Mais à l'évidence aussi, nous n'avons pas suffisamment de recul pour dire que c'est un outil efficace et parfaitement bien toléré dans le sevrage tabagique. Donc je dirais aujourd'hui : "soyons prudents".
 
Si une personne souhaite arrêter de fumer, encourageons-la à le faire et utilisons avec elle des stratégies dont on sait qu'elles sont efficaces et dont on connaît les limites de tolérance. Si par contre cette personne souhaite vraiment essayer la cigarette électronique, ou a déjà essayé sans succès toutes les autres thérapeutiques, si elle se dit "vraiment, il n'y a que la cigarette électronique qui est une issue pour moi", peut-être qu'effectivement cette cigarette électronique l'aidera à arrêter de fumer. Vraisemblablement, elle réduira ses risques. Pourquoi ne pas l'encourager ensuite à l'arrêter, l'aider à l'arrêter ? Une prise en charge là encore, un apprentissage de la vie sans cigarette électronique pourra être nécessaire et utile. Donc soyons prudents, ne prescrivons pas, encourageons les gens à arrêter avec des thérapeutiques que l'on connaît. Et si on ne peut pas faire autrement, OK pour la cigarette électronique, peut-être sur un temps court, peut-être pas à vie.
 
Propos recueillis le 22 mai 2014 à l'hôpital Paul Brousse (Villejuif).
 
En savoir plus :
Nicotine replacement therapy for smoking cessation, Stead LF et coll., Cochrane Database of Systematic Reviews, novembre 1012
Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation, Stead LF, Lancaster T., Cochrane Database of Systematic Reviews, octobre 2012
Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l'abstinence en premier recours, Haute Autorité de Santé, octobre 2013 (recommandations publiées en février 2014)
 
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