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VIDAL : Qu'appelle-t-on "consultations fragilité" ?
Dr Christophe Trivalle : Les personnes très âgées qui ont plusieurs maladies, plusieurs médicaments, ont tendance à être fragiles. On peut avoir des pistes évocatrices de cette fragilité plus ou moins tôt. La fragilité peut aboutir ensuite à la dépendance et à l'entrée en institution. Donc soit on se met vraiment en amont mais alors là, il faut commencer bien avant 70 ans, soit on est autour de 70 ans et on essaye de détecter lesquelles sont à risque de fragilité.
C'est un petit peu ce qui commence à se faire à l'hôpital Broca (AP-HP, Paris), où c'est un travail effectué avec les médecins généralistes : le principe de ces consultations fragilité c'est que, tout d'abord, les médecins généralistes doivent repérer, dans leur patientèle, quelles sont les personnes âgées qui sont éventuellement susceptibles d'être fragiles. Il faut alors les envoyer faire un bilan dans un hôpital de jour fragilité pour voir ce que l'on peut leur proposer.
VIDAL : Comment dépister la fragilité d'une personne âgée ?
Dr Christophe Trivalle : Actuellement, il existe plein de scores de fragilité. C'est quelque chose d'assez difficile à déterminer et en général, lorsqu'on fait une évaluation de la fragilité on est souvent à un stade trop avancé et c'est donc un petit peu tard. L'idée ce serait de dépister les gens assez tôt. À Toulouse, le professeur Bruno Vellas dit aux médecins généralistes : "si vous avez des patient âgés, qui ont fait une demande d'APA (allocation personnalisée d'autonomie) par exemple mais qui ont été classés en GIR 5-6, c'est-à-dire qu'ils ne sont pas considérés comme dépendants, ceux-là sont peut-être fragiles et c'est auprès de ceux-là qu'il faut commencer à faire du dépistage".
VIDAL : Quels sont les items du questionnaire de dépistage de fragilité proposé par le Pr Bruno Vellas ?
Dr Christophe Trivalle : Ce questionnaire est le même que celui qui a été mis chez le Pr Olivier Hanon à Broca. Il s'adresse aux personnes de plus de 65 ans, autonomes et à distance de toute pathologie aiguë et comporte ces questions :
- Est-ce qu'il vit seul ?
- A-t-il perdu du poids au cours des trois derniers mois ? Ca, c'est le côté nutritionnel qui retombe toujours.
- Se sent-il plus fatigué depuis ces trois derniers mois ? C'est un critère subjectif.
- A-t-il plus de difficultés pour se déplacer depuis ces trois derniers mois ? C'est l'évaluation de la marche et de l'autonomie.
- Se plaint-il de la mémoire ?
- A-t-il une vitesse de marche ralentie, lui faut-il plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres ? Le critère de base qui revient tout le temps dans la fragilité et le plus simple à évaluer, c'est la vitesse de marche. Donc on mesure 4 mètres, on leur demande de marcher sur les 4 mètres et on chronomètre. Un mètre/seconde c'est l'idéal, déjà c'est bien et c'est en dessous de 0,6 mètre/seconde qu'il y a un risque de fragilité.
S'il y a une réponse positive dans ce questionnaire, on demande au médecin généraliste s'il pense que son patient âgé est fragile ou pas. C'est un deuxième critère subjectif : est-ce que le médecin généraliste a le sentiment que cette personne est fragile ou non.
VIDAL : Si le médecin pense qu'il y a une fragilité, que va apporter la consultation hospitalière ?
Dr Christophe Trivalle : S'il pense qu'il y a une fragilité, il faut déjà que la personne concernée veuille bien aller en consultation fragilité. Si oui, un bilan global est effectué : ce sont les bilans gériatriques, que l'on appelle aussi l'évaluation gériatrique standardisée où nous utilisons beaucoup de scores, d'échelles : c'est une évaluation globale. Il y a l'examen médical, la prise de sang et l'évaluation cognitive, qui est faite classiquement pour la mémoire en hôpital de jour mémoire. Il y a aussi une évaluation de la marche et de l'équilibre, ça aussi on peut faire des actions là-dessus, il y a la nutrition avec une diététicienne et ensuite il y a une synthèse avec tout le monde pour déterminer un plan d'action.
VIDAL : Quelles sont les mesures qui peuvent être alors planifiées ?
Dr Christophe Trivalle : Il y a donc des conseils d'alimentation avec la diététicienne : vous pouvez manger ça, ou on vous déconseille ça, ou changer les horaires des repas. Lorsqu'il y a des problèmes d'activité physique, c'est structuré avec une proposition concrète d'exercice physique. Il y a aussi, éventuellement, du soutien psychologique, de la stimulation cognitive. Nous ce que nous utilisons beaucoup par exemple en ville, ce sont les orthophonistes pour faire de la stimulation cognitive : c'est vraiment une aide importante et les médecins généralistes peuvent aussi prescrire de l'orthophonie. Après il y a du travail en groupe, en "cafés de technologies" comme il y a des cafés "mémoire". Des solutions de répit peuvent aussi être proposées pour les aidants.
Une prévention de la iatrogénie avec les médicaments peut aussi être instaurée, ainsi que des solutions facilitant l'observance thérapeutique. Il y a beaucoup de choses aussi sur l'éducation thérapeutique qui est faite auprès des personnes âgées, notamment autour des anticoagulants évidemment où il y a beaucoup d'éducation thérapeutique, pour les diabétiques aussi mais pas seulement : plus le malade connaît son traitement, moins il y aura de complications et plus il fera les choses de façon correcte, donc c'est un petit peu ça la base. Il y a aussi les évaluations de la conduite automobile, les déplacements et puis après, il y a tout ce qui est fragilité sociale et économique, mais ça malheureusement, cela va assez vite le côté fragilité économique.
Propos recueillis par Jean-Philippe Rivière le 19 mars à l'Hôpital Paul Brousse (Villejuif).
En savoir plus : "Qu'est-ce que l'hôpital de jour d'évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance ?", chu-toulouse.fr
Dr Christophe Trivalle : Les personnes très âgées qui ont plusieurs maladies, plusieurs médicaments, ont tendance à être fragiles. On peut avoir des pistes évocatrices de cette fragilité plus ou moins tôt. La fragilité peut aboutir ensuite à la dépendance et à l'entrée en institution. Donc soit on se met vraiment en amont mais alors là, il faut commencer bien avant 70 ans, soit on est autour de 70 ans et on essaye de détecter lesquelles sont à risque de fragilité.
C'est un petit peu ce qui commence à se faire à l'hôpital Broca (AP-HP, Paris), où c'est un travail effectué avec les médecins généralistes : le principe de ces consultations fragilité c'est que, tout d'abord, les médecins généralistes doivent repérer, dans leur patientèle, quelles sont les personnes âgées qui sont éventuellement susceptibles d'être fragiles. Il faut alors les envoyer faire un bilan dans un hôpital de jour fragilité pour voir ce que l'on peut leur proposer.
VIDAL : Comment dépister la fragilité d'une personne âgée ?
Dr Christophe Trivalle : Actuellement, il existe plein de scores de fragilité. C'est quelque chose d'assez difficile à déterminer et en général, lorsqu'on fait une évaluation de la fragilité on est souvent à un stade trop avancé et c'est donc un petit peu tard. L'idée ce serait de dépister les gens assez tôt. À Toulouse, le professeur Bruno Vellas dit aux médecins généralistes : "si vous avez des patient âgés, qui ont fait une demande d'APA (allocation personnalisée d'autonomie) par exemple mais qui ont été classés en GIR 5-6, c'est-à-dire qu'ils ne sont pas considérés comme dépendants, ceux-là sont peut-être fragiles et c'est auprès de ceux-là qu'il faut commencer à faire du dépistage".
VIDAL : Quels sont les items du questionnaire de dépistage de fragilité proposé par le Pr Bruno Vellas ?
Dr Christophe Trivalle : Ce questionnaire est le même que celui qui a été mis chez le Pr Olivier Hanon à Broca. Il s'adresse aux personnes de plus de 65 ans, autonomes et à distance de toute pathologie aiguë et comporte ces questions :
- Est-ce qu'il vit seul ?
- A-t-il perdu du poids au cours des trois derniers mois ? Ca, c'est le côté nutritionnel qui retombe toujours.
- Se sent-il plus fatigué depuis ces trois derniers mois ? C'est un critère subjectif.
- A-t-il plus de difficultés pour se déplacer depuis ces trois derniers mois ? C'est l'évaluation de la marche et de l'autonomie.
- Se plaint-il de la mémoire ?
- A-t-il une vitesse de marche ralentie, lui faut-il plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres ? Le critère de base qui revient tout le temps dans la fragilité et le plus simple à évaluer, c'est la vitesse de marche. Donc on mesure 4 mètres, on leur demande de marcher sur les 4 mètres et on chronomètre. Un mètre/seconde c'est l'idéal, déjà c'est bien et c'est en dessous de 0,6 mètre/seconde qu'il y a un risque de fragilité.
S'il y a une réponse positive dans ce questionnaire, on demande au médecin généraliste s'il pense que son patient âgé est fragile ou pas. C'est un deuxième critère subjectif : est-ce que le médecin généraliste a le sentiment que cette personne est fragile ou non.
VIDAL : Si le médecin pense qu'il y a une fragilité, que va apporter la consultation hospitalière ?
Dr Christophe Trivalle : S'il pense qu'il y a une fragilité, il faut déjà que la personne concernée veuille bien aller en consultation fragilité. Si oui, un bilan global est effectué : ce sont les bilans gériatriques, que l'on appelle aussi l'évaluation gériatrique standardisée où nous utilisons beaucoup de scores, d'échelles : c'est une évaluation globale. Il y a l'examen médical, la prise de sang et l'évaluation cognitive, qui est faite classiquement pour la mémoire en hôpital de jour mémoire. Il y a aussi une évaluation de la marche et de l'équilibre, ça aussi on peut faire des actions là-dessus, il y a la nutrition avec une diététicienne et ensuite il y a une synthèse avec tout le monde pour déterminer un plan d'action.
VIDAL : Quelles sont les mesures qui peuvent être alors planifiées ?
Dr Christophe Trivalle : Il y a donc des conseils d'alimentation avec la diététicienne : vous pouvez manger ça, ou on vous déconseille ça, ou changer les horaires des repas. Lorsqu'il y a des problèmes d'activité physique, c'est structuré avec une proposition concrète d'exercice physique. Il y a aussi, éventuellement, du soutien psychologique, de la stimulation cognitive. Nous ce que nous utilisons beaucoup par exemple en ville, ce sont les orthophonistes pour faire de la stimulation cognitive : c'est vraiment une aide importante et les médecins généralistes peuvent aussi prescrire de l'orthophonie. Après il y a du travail en groupe, en "cafés de technologies" comme il y a des cafés "mémoire". Des solutions de répit peuvent aussi être proposées pour les aidants.
Une prévention de la iatrogénie avec les médicaments peut aussi être instaurée, ainsi que des solutions facilitant l'observance thérapeutique. Il y a beaucoup de choses aussi sur l'éducation thérapeutique qui est faite auprès des personnes âgées, notamment autour des anticoagulants évidemment où il y a beaucoup d'éducation thérapeutique, pour les diabétiques aussi mais pas seulement : plus le malade connaît son traitement, moins il y aura de complications et plus il fera les choses de façon correcte, donc c'est un petit peu ça la base. Il y a aussi les évaluations de la conduite automobile, les déplacements et puis après, il y a tout ce qui est fragilité sociale et économique, mais ça malheureusement, cela va assez vite le côté fragilité économique.
Propos recueillis par Jean-Philippe Rivière le 19 mars à l'Hôpital Paul Brousse (Villejuif).
En savoir plus : "Qu'est-ce que l'hôpital de jour d'évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance ?", chu-toulouse.fr
Sources
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