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Prise en charge
Incontinence urinaire de la femme
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Évaluation initiale
L'interrogatoire avec autoquestionnaire précise le type d'incontinence, son ancienneté, la fréquence, les circonstances des pertes d'urine et la gêne occasionnée. Il recherche aussi les facteurs aggravants (maladie chronique, toux, infections urinaires à répétition, atrophie vulvovaginale, constipation, diabète, réduction de la mobilité, diurétiques, psychotropes, morphiniques, inhibiteurs calciques, agonistes alpha et bêta-adrénergiques, phytothérapie) et les erreurs hygiénodiététiques : apports hydriques excessifs ou mauvaise répartition des prises liquidiennes, consommation importante d'alcool, de café ou de boissons contenant de la caféine. La patiente établira un calendrier mictionnel. Un test à la toux est conseillé, ainsi qu'un pad test évaluant la quantité d'urine perdue en pesant les protections portées entre le début et la fin du test.
La mobilité urétrale est à apprécier et un prolapsus à rechercher.
La recherche d'une hématurie ou d'une infection urinaire par bandelette, ou un ECBU sont recommandés.AE
La recherche d'un résidu postmictionnel par échographie suspubienne est préconisée en cas de syndrome d'hyperactivité vésicale clinique si un traitement par anticholinergique est envisagé et avant tout acte chirurgical.
Une cystoscopie est indiquée en cas de suspicion de tumeur vésicale (hématurie, infections urinaires à répétition).
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Rééducation périnéosphinctérienne
Recommandée surtout dans les incontinences d'effort et mixtes, elle est parfois utile dans le syndrome d'hyperactivité vésicale clinique après utilisation des anticholinergiques. L'utilisation de plusieurs techniques (manuelle, biofeedback, électrostimulation) semble plus efficace qu'une seule.Grade B Le bénéfice ne peut être apprécié qu'après 15-20 séances. Sont également recommandées : thérapie comportementale (reprogrammation mictionnelle, calendrier mictionnel) dans l'hyperactivité vésicale ; kinésithérapie hypopressive (contraction profonde en apnée et en décharge) avec renforcement de la sangle abdominale profonde dans les désordres du post-partum et le prolapsus, souvent associés aux problèmes d'incontinence ; neurostimulation du nerf tibial postérieur.
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Traitements médicamenteux
Hyperactivité vésicale clinique : anticholinergiques.Grade A
Incontinence mixte et par hyperactivité : estrogènes locaux.
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Bilan de 2e intention
Le bilan urodynamique n'est pas obligatoire avant primotraitement (même chirurgical) d'une incontinence urinaire d'effort pure, mais recommandé si incontinence mixte ou hyperactivité vésicale.
Cas particuliers
Incontinence avec mictions par regorgement
Un avis urologique est indispensable pour en connaître le mécanisme et décider du type de traitement. Les incontinences par regorgement, liées à une obstruction urétrale, rares chez la femme, sont traitées si possible chirurgicalement, sinon par sondage intermittent ou permanent. Après avoir éliminé les causes locales d'obstruction, les causes médicamenteuses, une absence de contractilité vésicale liée au vieillissement vésical ou par atteinte neurogène est objectivée au mieux par un bilan urodynamiqueAE.
Incontinence avec prolapsus génital de la femme
Le symptôme le plus spécifique d'un prolapsus est la boule vaginale perçue ou ressentie par la patiente. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire au diagnostic. Le traitement non chirurgical, qui comprend l'utilisation d'un pessaire (continu ou discontinu) et/ou un traitement rééducatif, peut améliorer la gêne associée au prolapsus. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du traitement non chirurgical ou en cas de prolapsus compliqué (étranglement). Voir « Prolapsus génital de la femme : Prise en charge thérapeutique », HAS, mai 2021.
Conseils aux patients
Les éventuels facteurs aggravants doivent être identifiés et dans la mesure du possible corrigés : apports liquidiens excessifs ou inadaptés (tisanes diurétiques, café, alcool), sédentarité, surpoids.
Les difficultés potentielles d'accessibilité des toilettes doivent être prises en compte et corrigées (bassin, chaise percée), tout en favorisant la prise de conscience des délais et des fréquences des mictions pour lutter contre certains comportements anxieux ou phobiques aggravant l'état mictionnel (pollakiurie de précaution).
En cas d'incontinence urinaire d'effort, la patiente doit être informée sur les modalités de la rééducation périnéosphinctérienne et l'importance du travail d'autorééducation entre chaque séance. Elle doit également être informée des possibilités de la chirurgie.
Traitements
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Références
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