Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Les obsessions peuvent prendre de multiples formes. Les plus fréquentes sont la crainte de la contamination et le doute pathologique, la manie de l'ordre et de la symétrie, le perfectionnisme, les phobies d'impulsion violentes, les obsessions sexuelles, religieuses ou musicales (chansons répétitives). 60 % des patients présentent des formes mixtes, associant plusieurs de ces symptômes. Certains patients présentent des obsessions plus spécifiques, qui ne font pas partie du trouble obsessionnel stricto sensu : dysmorphophobies, certains troubles du comportement alimentaire, l'hypochondrie, les comportements de type impulsif (joueur pathologique, pyromane, etc.), etc.

Les compulsions les plus fréquentes sont les rites de vérification. On observe également des rites de lavage, de nettoyage, de rangement symétrique, d'accumulation et de collection, l'arithmomanie, la répétition ou l'évitement. Le diagnostic de compulsions peut également se discuter en présence d'une trichotillomanie (arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une alopécie), d'un syndrome de Gilles de la Tourette, de tics.

Certains patients présentent des symptômes qui paraissent « complémentaires » : obsession de contamination associée à des rites de nettoyage, pensées agressives associées à des rites de vérification. Les thèmes de symétrie et d'ordre sont souvent associés à des contenus idéiques sexuels ou religieux.

La prise en charge thérapeutique du TOC de l'enfant est la même que pour l'adulte. Trois médicaments disposent de l'AMM chez l'enfant en France : la sertraline à partir de 6 ans, la fluvoxamine à partir de 8 ans et la clomipramine à partir de 10 ans. Une attention particulière doit être portée au risque suicidaire chez l'enfant et l'adolescent en cas de traitement par un ISRS.

Le risque propre lié au médicament, le terme de la grossesse en cours et le désir ou non d'allaiter sont à prendre en compte dans le choix du traitement. Les Thérapies cognitivo-comportementales seront préférées. Si un des 4 inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, on évitera la paroxétine en raison d'un risque possiblement accru de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire et interauriculaire) après exposition en début de grossesse et la venlafaxine (absence de données suffisamment pertinentes chez la femme enceinte, toxicité sur la reproduction chez l'animal). Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse. Les IRS pris pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, exposent le nouveau-né à des manifestations neurologiques (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) et à un risque exceptionnel d'hypertension artérielle pulmonaire. Par ailleurs, certaines études ayant suggéré une augmentation du risque de troubles autistiques chez des enfants exposés aux IRS pendant la grossesse, il est nécessaire d'en informer les patientes («  Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs », Point d'information, ANSM, mai 2016).

L'utilisation de clomipramine comporte un risque néonatal d'imprégnation (notamment atropinique) et/ou de sevrage (signes neurologiques, respiratoires et digestifs).