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Prise en charge
Lombalgie et lomboradiculalgie aiguës communes
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Démarche diagnostique
Elle consiste successivement à différencier une lombalgie d'une lomboradiculalgie, puis à rechercher des signes d'alerte (voir « Signes d'alerte (drapeaux rouges de la HAS) » plus loin), évocateurs d'une pathologie sous-jacente qui nécessite une prise en charge spécifique. Cette situation n'est pas abordée dans cette Reco.
Il n'y a pas d'indication à prescrire une imagerie dans la poussée aiguë de lombalgie ou dans la lomboradiculalgie non déficitaireGrade C, car les anomalies radiographiques sont très fréquentes même chez des personnes qui n'ont aucune douleurAE.
Au-delà de 3 mois (délai pouvant être raccourci au cas par cas) : IRM ou scanner en cas de contre-indication à l'IRM.AE
Une durée d'évolution supérieure à 3 mois correspond à une lombalgie ou une lomboradiculalgie chronique. Lire Lombalgie chronique.
2
Traitement de 1re intention d'une forme commune
L'alitement n'est pas recommandé.Grade A Si la douleur l'impose, il doit être le plus court possible (2 à 3 jours). La réassurance (expliquer que le dos est solide et que les douleurs sont banales), ainsi que l'explication de l'évolution favorable sont nécessaires.
Les myorelaxants et la corticothérapie systémique n'ont pas de place. L'exercice physique est le traitement principal (autogestion et reprise des activités quotidienne, y compris professionnelle si possible).
La kinésithérapie est recommandée chez les patients présentant une forme à risque de chronicisation.
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Indicateurs psychosociaux d'un risque accru de passage à la chronicité
Dès le 1er épisode, il faut rechercher ces éléments prédictifs de la persistance du tableau douloureux et/ou de la gêne fonctionnelle. Voir « Facteurs de risque de chronicité (drapeaux jaunes de la HAS) » plus loin.
4
Traitement de 2e intention
En cas d'inefficacité du paracétamol et des AINS, un traitement par opioïdes faibles, seuls ou associés au paracétamol, est proposé.Grade B
Dans les radiculalgies, des infiltrations locales de corticoïdes, radioguidées, peuvent être proposées. Voir « Injections locales de corticoïdes » dans Traitements médicamenteux.
La kinésithérapie et les techniques manuelles s'envisagent dans le cadre d'un programme d'activité physique supervisée : voir Traitement non médicamenteux.Grade B
Signes d'alerte (drapeaux rouges de la HAS)
Des signes d'alerte doivent faire suspecter et rechercher une maladie sous-jacente dont la rachialgie serait l'expression. La présence d'un seul signe d'alerte est peu significative, mais l'association de plusieurs signes doit alerter le praticien. La maladie causale devra faire l'objet d'une prise en charge adaptée, parfois en urgence.
Les signes d'alerte sont notamment une douleur d'horaire inflammatoire, un symptôme neurologique (syndrome de la queue-de-cheval, troubles vésico-sphinctériens, déficit sensitif ou moteur au niveau des jambes), une altération de l'état général, de la fièvre, un amaigrissement inexpliqué, l'usage de drogue intraveineuse, un usage prolongé de corticoïdes, un antécédent de cancer, un contexte traumatique, etc.
Facteurs de risque de chronicité (drapeaux jaunes de la HAS)
La principale complication d'une rachialgie est l'évolution vers une forme chronique (10 % des cas). Les indicateurs psychosociaux d'un risque accru de passage à la chronicité doivent être impérativement recherchés. Il s'agit notamment :
des problèmes émotionnels (dépression, anxiété, stress, etc.),
des croyances erronées vis-à-vis de la douleur (peur d'un danger, peur qu'elle entraîne un handicap),
de la kinésiophobie (évitement de l'activité lié à la peur d'avoir mal),
des problématiques professionnelles (insatisfaction, harcèlement, burnout, problèmes liés à l'indemnisation d'un accident ou d'une maladie professionnels).
Une prise en compte globale de l'état du patient peut être facilitée par des questionnaires comme le STarT Back screening tool, traduit en français et explorant le vécu du patient.
Suivi et adaptation du traitement
Suivi de l'efficacité du traitement
Une surveillance clinique régulière est nécessaire tout au long de l'évolution pour s'assurer de l'absence de déficit neurologique.
Des outils d'autoévaluation de la douleur (échelle verbale simple ou visuelle analogique) et du handicap (version française de l'échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation de la lombalgie de Roland et Morris) permettent de mesurer l'efficacité du traitement.
En l'absence d'évolution favorable après 4 semaines de traitement, le risque de passage à la chronicité doit être pris en compte.
Si des rachialgies persistent au décours de l'épisode, elles seront prises en charge selon les modalités habituelles. Lire Lombalgie chronique.
Conseils aux patients
Il faut rassurer le patient en l'informant de l'évolution spontanément favorable de la lomboradiculalgie en 2 mois dans la grande majorité des cas. Il importe toutefois de l'avertir du risque de déficit neurologique et de préciser les signes devant l'amener à consulter en urgence (majoration soudaine de la radiculalgie, installation d'un déficit moteur ou de troubles sphinctériens).
L'inutilité des examens complémentaires au cours des premières semaines d'évolution doit être expliquée. Dans l'hypothèse où de tels examens auraient été pratiqués d'emblée, on soulignera la banalité d'éventuelles discopathies dégénératives, la fréquence des hernies discales asymptomatiques et, en cas de concordance anatomo-clinique, la forte probabilité de guérison sans chirurgie malgré la présence d'une hernie discale à l'IRM ou au scanner.
Le maintien d'activités personnelles et professionnelles compatibles avec l'intensité de la douleur est conseillé. L'alitement en particulier doit être évité. Aucune activité n'est interdite, mais des efforts importants du rachis (tels que le port de charge lourde ou un long trajet en voiture), même s'ils n'abîment pas le dos, peuvent favoriser une poussée douloureuse temporaire. La reprise d'activité est progressive.
En dehors des situations d'urgence (lomboradiculalgies compliquées), la cure chirurgicale d'une hernie discale a pour seul effet de raccourcir le délai de guérison. La chirurgie agit sur la composante radiculaire de la douleur et non sur la lombalgie.
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