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Prise en charge
Hyperprolactinémie
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Recherche d'une cause médicamenteuse (voir Cas particuliers)
Tout médicament suspecté d'être à l'origine de l'hyperprolactinémie doit être si possible interrompu (même si cela n'est pas toujours possible avec les neuroleptiques) et la prolactine dosée après arrêt du traitement.
2
Bilan complémentaire
Il comprend un dosage de la TSH et une IRM hypophysaire.
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Traitement du microadénome
Il repose sur les agonistes dopaminergiques, en particulier la cabergoline en raison de sa meilleure efficacité en termes de normalisation de la prolactinémie et de réduction tumorale. La dose de cabergoline doit être augmentée jusqu'à la normalisation de la prolactinémie.
La chirurgie est indiquée en cas de résistance ou d'intolérance aux agonistes dopaminergiques à des doses suffisamment élevées, ainsi que dans les rares situations où l'observance au long cours est problématique et le patient demandeur d'une intervention, lorsqu'une guérison chirurgicale est possible.
4
Traitement du macroadénome
Il est d'abord médicamenteux, avec une dose de cabergoline suffisante (doses croissantes jusqu'à la normalisation de la prolactinémie) et une efficacité antitumorale.
La chirurgie est indiquée en cas de résistance ou d'intolérance à de fortes doses de cabergoline. La récidive post-chirurgicale est possible. Une radiothérapie hypophysaire peut être indiquée en cas d'évolution tumorale ou de prolactinome malin.
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Surveillance du traitement
La surveillance est clinique, hormonale (dosage de la prolactinémie) et radiologique (IRM à 1 an).
En cas de normalisation de la prolactinémie et de réduction tumorale significative, la posologie de l'agoniste dopaminergique sera maintenue au moins 2 ans avant de discuter une éventuelle diminution du traitement. La récidive est possible dans l'année qui suit la diminution du traitement.
Lorsque l'hyperprolactinémie et l'adénome hypophysaire sont contrôlés, la durée du traitement n'est pas codifiée. Le traitement est en règle générale arrêté chez la femme après la ménopause.
Cas particuliers
Hyperprolactinémies d'origine médicamenteuse
Elles sont le plus souvent liées à des médicaments antagonistes dopaminergiques.
Les neuroleptiques, en raison de leur effet antagoniste dopaminergique, peuvent entraîner une hyperprolactinémie, plus ou moins importante selon la substance, entre 25 et 100 µg/l en général, mais pouvant dépasser 100 µg/l chez certains patients. Si les neuroleptiques doivent être poursuivis, le choix doit se porter sur les substances entraînant le moins d'hyperprolactinémie chez un patient donné. Ces hyperprolactinémies ne doivent pas être traitées par agonistes dopaminergiques. Chez la femme, un traitement par œstrogènes ou estroprogestatifs peut être indiqué en cas de carence œstrogénique associée ; chez l'homme, une substitution par la testostérone peut être envisagée.
Certains antiémétiques dotés d'une activité antagoniste antidopaminergique (dompéridone, métoclopramide et métopimazine), ainsi que les antidépresseurs imipraminiques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent entraîner une hyperprolactinémie.
Certains antagonistes des récepteurs H2 (cimétidine) et antihypertenseurs (méthyldopa, vérapamil, spironolactone) peuvent aussi être en cause.
Macroprolactinémies
Elles sont liées à la présence d'une forme polymérique de prolactine biologiquement inactive, mais reconnue par les dosages habituels, d'où la nécessité d'un dosage spécialisé lorsque l'hyperprolactinémie ne s'accompagne pas de signes cliniques.
Hyperprolactinémie et femme en âge de procréer/grossesse
En cas de microadénome, le traitement par agoniste dopaminergique est interrompu au cours de la grossesse car le risque d'augmentation du volume tumoral est très faible. Le suivi au cours de la grossesse est essentiellement clinique.
En cas de macroadénome, la poursuite ou non de l'agoniste dopaminergique sera discutée. L'augmentation du volume tumoral est possible, en particulier chez les femmes n'ayant pas bénéficié de chirurgie ou de radiothérapie avant la grossesse.
Le suivi au cours de la grossesse est essentiellement clinique. La survenue de céphalées intenses ou de troubles visuels impose la réalisation d'une IRM en urgence.
Macroadénome
Il s'agit d'un adénome > 10 mm. Le taux de prolactine, corrélé à la masse tumorale, est supérieur à 250 µg/l en cas de macroadénome.
Un macroadénome peut être responsable d'une atteinte du chiasma optique souvent à l'origine d'une hémianopsie temporale ou bitemporale. Les autres complications de l'expansion tumorale sont notamment l'insuffisance antéhypophysaire et la brèche méningée.
Traitements
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Références
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