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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Syndrome de l'intestin irritable
1
Élimination d'une maladie organique
Les signes d'alarme devant conduire à pratiquer rapidement une coloscopie sont : rectorragies, méléna, anémie, syndrome inflammatoire, perte de poids inexpliquée, antécédents familiaux de cancer colique, masse abdominale ou survenue des premiers symptômes à un âge avancé.
NFS, VS ou CRP sont recommandés au moment du diagnostic.
En cas de forme avec diarrhée prédominante, le bilan biologique doit être élargi avec TSH, IgA anti-transglutaminase et IgA totales (recherche de maladie coeliaque), dosage de la calprotectine fécale (recherche de MICI).
2
Expliquer la maladie et rassurerGrade C
Sous réserve d'avoir fait pratiquer les explorations morphologiques si nécessaire, il convient de présenter le SII comme un diagnostic « positif » ne nécessitant pas dans l'immédiat de nouvelles investigations (voir Conseils aux patients).
3
Conseils hygiénodiététiques
2/3 des patients constatent un lien entre leur alimentation et leurs symptômes ce qui explique leur forte demande de conseils diététiques. Il existe un risque de régime d'exclusion exagéré et de carences. Des conseils « standards » sont actuellement recommandés. La pratique d'une activité physique peut être bénéfique (voir Conseils aux patients).
4
Traitement de la constipation
Elle justifie une augmentation progressive de l'apport de fibres, jusqu'à 10-15 g par jour (voir Traitement non médicamenteux).Grade C
Les laxatifs non stimulants (laxatifs de lest et osmotiques) peuvent être prescrits à posologie lentement croissante.
5
Traitement de la diarrhée
Limiter les apports en lactose et en fibres et, si nécessaire, prescrire des ralentisseurs du transit.
6
Traitement de la douleur
Les antispasmodiques sont proposés en 1re intention dans les formes douloureuses, sans efficacité démontrée dans les essais randomisés. Leur utilisation doit rester ponctuelle.
7
Traitement des flatulences
Diminuer les aliments fermentescibles (légumes secs, farineux, haricots blancs, lentilles) et réduire les crudités. Réduire la part des FODMAPs est une possibilité, mais ce régime est difficile à maintenir au long cours (voir Conseils aux patients).
Aucun médicament n'a prouvé son efficacité.
Cas particuliers
SII et traitements alternatifs
Les probiotiques n'ont aucune efficacité démontrée par des essais randomisés de bonne qualité.
L'huile de menthe poivrée est inefficace et expose à plus d'effets indésirables que le placebo.
La transplantation fécale est actuellement en cours d'étude avec la mise en place d'essais thérapeutiques.
La rifaximine, antibiotique non absorbable, efficace dans certaines études randomisées, n'a pas d'AMM dans cette indication en France.
Certains médicaments cités dans les recommandations américaines n'ont pas d'AMM en Europe : lubiprostone, linaclotide (SII à prédominance de constipation), eluxadoline, alosétron (SII à prédominance de diarrhée).
Des antidépresseurs ont été proposés dans les cas rebelles, les tricycliques ayant été les plus étudiés (cités dans plusieurs recommandations internationales, mais hors AMM en France). La posologie est augmentée progressivement à la recherche de la dose minimale efficace.Grade B
Différentes techniques de psychothérapie peuvent être proposées, centrées sur la gestion des symptômes fonctionnels intestinaux : psychothérapie comportementale et cognitive, thérapie en pleine conscience, hypnose, techniques de biofeedback, de relaxation, de yoga. Les données validées d'efficacité sont réduites. L'hypnose s'est montrée efficace dans certaines études de bonne qualité.
SII et stress
Environ 50 % des patients attribuent la survenue de symptômes de SII à un stress ou à une situation de conflit psychique. La relation entre stress et SII n'est cependant pas clairement établie et la prise en charge de ces patients n'est pas codifiée. Les théories psychosomatiques ne conduisent pas à des résultats thérapeutiques spécifiques, et il faut rester prudent et ne pas surestimer la part psychogène du trouble.
SII et formes particulièrement invalidantes
Devant des formes particulièrement invalidantes, ou avec amaigrissement, des biopsies coliques étagées permettent de rechercher une colite microscopique, tandis que des biopsies duodénales éliminent une maladie cœliaque ou une lambliase.
SII et infections intestinales aiguës
Des tableaux de SII ont été observés dans les suites d'atteintes infectieuses aiguës, et notamment d'infections intestinales à Campylobacters, shigelles, salmonelles et amibiases Histolytica. L'évolution du SII serait moins prolongée. La prise en charge de ces patients n'est pas spécifique.
Dépistage et suivi des complications
La récurrence des troubles, la survenue d'épisodes très douloureux vécus comme des « crises », la crainte des patients de souffrir d'une « maladie grave », notamment d'un cancer, peut les inciter, ainsi que les médecins, à la demande de la répétition d'examens complémentaires, notamment de coloscopies. Si une première coloscopie est réalisée et de bonne qualité (examen de la dernière anse grêle, biopsies étagées en cas de diarrhée), il n'est pas nécessaire de refaire l'examen. Les patients doivent être encouragés à observer le dépistage organisé du cancer colorectal avec recherche de sang caché dans les selles par test immunologique tous les 2 ans de 50 à 74 ans.
Les restrictions alimentaires abusives et les régimes d'exclusion peuvent entraîner des carences nutritionnelles et un amaigrissement important.
Les examens coprologiques fonctionnels ou parasitologiques ne sont utiles que dans de très rares cas et doivent être interprétés par des médecins ou biologistes expérimentés.
Conseils aux patients
Le SII est un trouble fréquent et sans gravité, évoluant le plus souvent au long cours, avec des phases de poussée et de rémission.
La guérison définitive paraît non réaliste, mais près de la moitié des malades sont asymptomatiques à 5 ans. Une écoute attentive et empathique, et la prise en compte des événements de vie (traumatismes physiques et psychiques particulièrement) font partie intégrante de la prise en charge, tout en rassurant le patient sur la bénignité de la maladie. Il convient de fixer des objectifs thérapeutiques raisonnables : diminuer les symptômes de façon à ne plus être gêné dans la vie quotidienne, mais expliquer qu'il sera difficile de les faire disparaître totalement, ou d'empêcher qu'ils ne reviennent.
Les modifications du régime alimentaire jouent un rôle majeur dans la survenue ou la disparition des troubles. Les intolérances alimentaires étant très variables d'un patient à l'autre, aucun régime universel ne peut être proposé. Notamment, il n'y a aucun intérêt à prescrire un régime sans gluten en l'absence de maladie cœliaque prouvée par la biologie et les biopsies duodénales.
Certaines recommandations « standards » ont montré une efficacité similaire sur une courte période au régime pauvre en FODMAPs (Fructose, Oligo-Di and Monosaccharides and Polyols). Il s'agit de :
faire 3 repas par jour, ni trop ni trop peu à chaque repas, en évitant d'avoir faim ou de se sentir « trop plein »,
manger lentement, au calme et en mâchant bien les aliments,
réduire la quantité d'aliments gras ou épicés, de café, d'alcool, d'oignons, de choux, et de haricots,
éviter les boissons gazeuses, les chewing-gums et les édulcorants finissant par « -ol »,
et répartir l'apport de fibres de façon homogène sur la journée.
La mise en place d'un régime pauvre en FODMAPs est détaillée dans le document de 2016 « conseil de pratique » de la SNFGE. Ce régime consiste à réduire les aliments pouvant être mal absorbés et entraîner des phénomènes de fermentation.
La pratique d'une activité physique peut également diminuer la sévérité de la maladie.
Un traitement médicamenteux adapté aux symptômes peut être prescrit au moment des poussées, par périodes limitées.
L'apparition de signes d'alarme (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) nécessite un nouvel avis médical.
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