Mise à jour : 04 mai 2023
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Quels patients traiter ?

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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Glaucome primitif à angle ouvert
Glaucome primitif à angle ouvert
1
Bilan initialGrade A
L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO), l'épaisseur cornéenne, effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen), un examen du segment antérieur et un fond d'œil, en particulier nerf optique (NO) et papille (dont une imagerie enregistrée ou un OCT papillaire et maculaire pour analyse de la couche des cellules ganglionnaires), vérifie le champ visuel (CV) avec un examen statique automatisé.
2
Choix de la PIO cibleGrade A
Propre à chaque patient, elle est en général de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GPAO (observée au moment du diagnostic).
Si la PIO initialement cible est atteinte, mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille et/ou des fibres optiques continuent de s'altérer, l'objectif est alors de la diminuer encore d'environ 15 %.
3
Traitement local de 1re intention
Les bêtabloquants ou les analogues de prostaglandines en collyre sont des traitements de 1re intention, dont le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la toléranceGrade A et favorise les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour (meilleure observance).
Afin d'éviter une inflammation chronique induite par le conservateur, l'utilisation de collyres sans chlorure de benzalkonium est privilégiée.Grade B
4
Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement qu'il ne faudra jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste, sur le dépistage et le suivi des complications.
5
Évaluation de l'efficacité du traitement
Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un examen de la papille par analyse du fond d'œil et une mesure de la pression oculaire, voire une évaluation du champ visuel doit être effectué tous les 1 à 6 mois selon la gravité initiale et tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou que l'altération du nerf optique progresse (voir Suivi et adaptation du traitement).
6
Dépistage et suivi des complications
Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 6 à 12 mois) avec examen du champ visuel et de la papille est en général suffisante.
7
Traitement de 2e intention
Il est préférable de changer de classe thérapeutique avant de passer à des associations de classes d'antiglaucomateux (de préférence des associations fixes, pour optimiser l'adhérence).Grade B
1
Bilan initialGrade A
L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO), l'épaisseur cornéenne, effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen), un examen du segment antérieur et un fond d'œil, en particulier nerf optique (NO) et papille (dont une imagerie enregistrée ou un OCT papillaire et maculaire pour analyse de la couche des cellules ganglionnaires), vérifie le champ visuel (CV) avec un examen statique automatisé.
2
Choix de la PIO cibleGrade A
Propre à chaque patient, elle est en général de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GPAO (observée au moment du diagnostic).
Si la PIO initialement cible est atteinte, mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille et/ou des fibres optiques continuent de s'altérer, l'objectif est alors de la diminuer encore d'environ 15 %.
3
Traitement local de 1re intention
Les bêtabloquants ou les analogues de prostaglandines en collyre sont des traitements de 1re intention, dont le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la toléranceGrade A et favorise les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour (meilleure observance).
Afin d'éviter une inflammation chronique induite par le conservateur, l'utilisation de collyres sans chlorure de benzalkonium est privilégiée.Grade B
4
Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement qu'il ne faudra jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste, sur le dépistage et le suivi des complications.
5
Évaluation de l'efficacité du traitement
Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un examen de la papille par analyse du fond d'œil et une mesure de la pression oculaire, voire une évaluation du champ visuel doit être effectué tous les 1 à 6 mois selon la gravité initiale et tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou que l'altération du nerf optique progresse (voir Suivi et adaptation du traitement).
6
Dépistage et suivi des complications
Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 6 à 12 mois) avec examen du champ visuel et de la papille est en général suffisante.
7
Traitement de 2e intention
Il est préférable de changer de classe thérapeutique avant de passer à des associations de classes d'antiglaucomateux (de préférence des associations fixes, pour optimiser l'adhérence).Grade B
Cas particuliers
Patients à haut risque de GPAO
Même en l'absence de tous les éléments suffisants pour poser le diagnostic définitif de GPAO constitué, les patients à haut risque de GPAO peuvent également bénéficier d'un traitement s'ils présentent des facteurs de risque d'évolution rapide : soit des anomalies de la papille évoquant un début de glaucome (GPAO dit précampimétrique), ou soit une PIO supérieure à 21 mmHg (pour une cornée d'épaisseur normale).
La décision de débuter un traitement, qui sera administré à vie, doit être prise en fonction de l'importance et du nombre de facteurs de risque d'évolution de glaucome.Grade A Le traitement est d'autant plus volontiers institué qu'il existe des antécédents familiaux de GPAO, une faible épaisseur cornéenne, une mélanodermie, un syndrome de dispersion pigmentaire ou exfoliatif, une myopie, un âge avancé et, dans une moindre mesure, d'autres anomalies pouvant favoriser la survenue du déficit glaucomateux (HTA, maladie cardiovasculaire, migraines, apnées du sommeil). À défaut, une surveillance ophtalmologique doit être proposée régulièrement, tous les 3 à 12 mois selon le degré d'évolutivité suspecté.
Glaucomes de l'enfant
Le glaucome est chez l'enfant une maladie rare mais sévère, pouvant conduire à la cécité. On distingue le glaucome primaire avec 2  formes (congénitale et juvénile) et le glaucome secondaire.
La forme congénitale du glaucome primaire doit être évoquée devant tout enfant en bas âge avec de « grands beaux yeux », qui ne sont en réalité que le reflet d'une buphtalmie (augmentation du volume oculaire) débutante. Les autres signes d'appel sont la photophobie et/ou un larmoiement clair chronique et/ou une opalescence de la cornée. L'absence d'antécédents familiaux ne doit pas rassurer, les formes sporadiques étant majoritaires. Un examen ophtalmique s'impose très rapidement, sous anesthésie générale, pour mesurer la pression intraoculaire, faire le bilan des lésions (anomalies de l'angle iridocornéen, degré d'atteinte du nerf optique) et réaliser si nécessaire une intervention chirurgicale d'emblée en raison du risque d'opacification brutale de la cornée et de destruction du nerf optique.
La forme juvénile du glaucome primaire survient chez l'adolescent ou le jeune adulte. Elle est associée à des anomalies structurelles du trabéculum, moins marquées que dans le glaucome congénital. Elle survient généralement dans des familles présentant des cas de glaucome, ce qui justifie un dépistage systématique dans les familles « à risque ». Les glaucomes juvéniles familiaux sont essentiellement à transmission autosomale dominante. Cette forme de glaucome est typiquement asymptomatique, mais peut se manifester par des céphalées ou une pesanteur oculaire et est souvent associée à une myopie. La gravité du retard diagnostique de ce glaucome explique la nécessité d'un examen ophtalmologique complet (mesure de la pression intraoculaire, champ visuel, tomographie de cohérence optique, rétinographie) chez tout enfant qui consulte pour un trouble visuel non expliqué par une simple amétropie. Le traitement est souvent rapidement chirurgical, en raison de la réponse fréquemment insuffisante aux collyres hypotonisants.
De nombreuses maladies rares peuvent provoquer un glaucome secondaire chez l'enfant dit glaucome juvénile secondaire. Le plus souvent, ce glaucome est la complication d'une uvéite récidivante ou chronique (l'uvéite elle-même et la corticothérapie topique sont toutes deux pourvoyeuses d'hypertonie oculaire). Il peut être lié à d'autres anomalies acquises, telles qu'un traumatisme, une tumeur intra-oculaire, un angle fermé, une néovascularisation. Enfin, il peut être la conséquence d'anomalies non acquises oculaires (dysgénésies du segment antérieur de l'œil, malformations vasculaires) et/ou de maladies systémiques (dont mucopolysaccharidoses, phacomatoses, homocystéinurie, syndrome de Marfan, anomalie chromosomique, etc.).
Dans tous les cas de glaucome de l'enfant, la surveillance doit être rigoureuse, la participation des parents entière, pour un suivi au long cours qui doit aussi prendre en compte les troubles sensorimoteurs associés à la maladie, dont le risque d'amblyopie, de troubles de la motricité oculaire, et surtout l'adaptation à la vie scolaire puis au monde du travail.
Glaucome et femme et âge de procréer/grossesse
Les collyres bêtabloquants sont utilisés, malgré le risque en fin de grossesse de bradycardie et d'hypoglycémie chez le nouveau-né (Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.). Les collyres à base de prostaglandines doivent être évités chez la femme susceptible d'être enceinte sans contraception adéquate et ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue, car ils risquent de faciliter le déclenchement du travail. Comme pour tout patient, l'absorption systémique devra être limitée par la compression de l'angle interne de l'œil (voir Conseils aux patients).
Du fait d'un risque tératogène et du risque d'anomalies électrolytiques et de retard de croissance chez le nouveau-né exposé in utero, l'acétazolamide par voie générale est contre-indiqué au 1er trimestre de la grossesse et ce médicament ne doit pas être utilisé au cours des 2e et 3e trimestres, sauf en cas de nécessité absolue. Les femmes en âge de procréer doivent être informées de ces risques et utiliser une contraception efficace pendant le traitement. En cas d'exposition au cours de la grossesse, un suivi prénatal spécialisé est nécessaire et un bilan hydro-électrolytique est à réaliser chez le nouveau-né exposé en fin de grossesse.
Suivi et adaptation du traitement
Suivi de l'évolution du glaucome avec évaluation du nerf optique et du champ visuel(1)
PIO cible atteinte Progression de l'atteinte Depuis Délai avant contrôle ultérieur(2)
Oui Non ≤ 6 mois 6 mois
Oui Non > 6 mois 12 mois
Oui Oui Sans objet 1 à 2 mois
Non Oui Sans objet 1 à 2 mois
Non Non Sans objet 3 à 6 mois
Adapté de « Primary Open-Angle Glaucoma - Summary Benchmark », 2022, American Academy of Ophthalmology.
(1) Les évaluations consistent en l'examen clinique du patient comprenant l'examen de la tête du nerf optique (avec photographies couleur ou images digitalisées périodiques du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes) et l'examen du champ visuel.
(2) Les patients avec une atteinte plus sévère ou un plus grand risque sur la durée de vie dû au glaucome primitif à angle ouvert pourraient nécessiter des évaluations plus fréquentes. Ces intervalles sont les délais maxima recommandés entre 2 évaluations.
Conseils aux patients
Une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologue), sur le dépistage et le suivi des complications doit être délivrée au patient.AE
Le risque est la cécité si le glaucome n'est pas maîtrisé (surtout par manque d'adhésion au traitement), mais il convient de rassurer les patients sur le bon pronostic, dans la très grande majorité des cas, si les traitements efficaces sont bien suivis.
Il est indispensable d'insister sur la nécessité de prise en charge prolongée, « à vie », le fait que la maladie est initialement asymptomatique, l'efficacité du traitement dans la prévention de la malvoyance, alors qu'à l'inverse toute perte de champ visuel est irréversible.
Le caractère familial potentiel des troubles doit être expliqué, de même que l'intérêt d'un dépistage chez les proches.
Le patient doit ménager des moments de « calme » pour l'instillation de collyre (bien installé, paupière éloignée du globe oculaire pour préparer un espace de réception du collyre, etc.). Les horaires d'instillation doivent être respectés (les prostaglandines en monothérapie sont plus efficaces quand instillées le soir, les bêtabloquants en forme LP plutôt le matin). Les flacons des collyres doivent être conservés dans un endroit propre, pour éviter la contamination du flacon et/ou de son embout.
En cas d'association de collyres, un délai minimum de 5 minutes doit être respecté entre les instillations afin d'optimiser l'efficacité de chaque collyre.
Le méat lacrymal doit être obstrué lors de l'instillation afin de réduire le passage systémique du médicament et augmenter l'efficacité thérapeutique : garder l'index appuyé contre l'angle interne de l'œil, pendant l'instillation et une minute après.
Tabac et alcool doivent être évités, compte tenu de leur toxicité pour le nerf optique.
En cas de baisse marquée de la vision, le problème posé par la conduite automobile doit être discuté avec le patient, de même que celui d'une éventuelle rééducation de sa basse vision et la mise en place d'aides pour les gestes quotidiens.
Traitements

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Références

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