Insuffisance cardiaque chronique

Le diagnostic repose sur des paramètres échocardiographiques : hypertrophie ventriculaire gauche et/ou dilatation atriale gauche, pression de l'artère pulmonaire augmentée, élévation sanguine des peptides natriurétiques.

Les patients sont plus âgés, sont plus souvent des femmes, et présentent fréquemment une fibrillation auriculaire associée.

À ce jour, aucun traitement n'a prouvé une réduction de morbimortalité chez les patients avec IC et fraction d'éjection préservée. Les inhibiteurs calciques bradycardisants ont fait la preuve d'une certaine efficacité sur les symptômes et la capacité à l'effort. Les diurétiques peuvent être prescrits (avec précaution du fait du risque d'altération de la fonction du VG), ainsi que les IEC (ARA II en cas de contre-indication) et les bêtabloquants. L'ajout d'une gliflozine (empagliflozine) permet de réduire la fréquence des décompensations et d'améliorer la qualité de vie.

La HAS estime que l'empagliflozine est un traitement de 1re intention en cas d'insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée (≥ 50 %), synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juin 2022.

Certaines situations cliniques sont susceptibles de provoquer une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë chez des patients chroniques. Il est donc indispensable de les dépister et de les traiter afin d'en limiter la morbidité.

Carence martiale : elle doit être corrigée par l'injection de fer par voie IV, les préparations orales n'étant pas recommandées dans l'insuffisance cardiaque (absence d'efficacité). Ces traitements sont réservés à l'usage hospitalier. Voir Traitements médicamenteux.

Maladie coronaire : une insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection < 35 % chez un patient atteint de maladie coronaire sévère constitue une indication à la revascularisation, par voie percutanée ou chirurgicale. En cas d'angor associé à l'IC, revasculariser les lésions secondaires et optimiser le traitement en cours par bêtabloquantEU Clas. I ; en cas d'intolérance aux bêtabloquants : nitré d'action prolongéeEU Clas. IIa, ou ivabradine si rythme sinusalEU Clas. IIa, ou amlodipineEU Clas. IIa. En cas échec, ajouter au bêtabloquant ivabradineEU Clas. I ou nitréEU Clas. I, ou dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée)EU Clas. I. Une revascularisation coronaire est indiquée chez les patients angineux restant symptomatiques malgré un traitement médicamenteux optimal.

HTA : en cas d'HTA associée à l'IC, ajouter un antagoniste de l'aldostérone en association avec le traitement IEC, ARA II ou sacubitril-valsartan et bêtabloquants. En cas d'échec : dihydropyridine de 2e génération, type amlodipine, puis diurétiques thiazidiques.

Fibrillation auriculaire (FA) : la FA et l'IC sont fréquemment associées, ainsi une FA doit systématiquement être recherchée devant une insuffisance cardiaque (IC). On estime qu'environ 40 % des IC sont liées à une FA, celle-ci induisant une tachycardie responsable de l'IC. Lorsqu'une FA est associée à l'IC, il est recommandé, outre la prescription éventuelle d'un traitement anticoagulant oral direct (en fonction du score CHA2DS2-VASc), de contrôler la fréquence cardiaque en la maintenant inférieur à 110 bpm. Il est possible de le faire par contrôle du rythme (cardioversion électrique ou médicamenteuse par amiodarone).EU Clas. IIb Le maintien en rythme sinusal peut nécessiter une procédure d'isolation des veines pulmonaires. Une alternative est la stratégie de contrôle de la fréquence pure en introduisant des bêtabloquants pour contrôler la fréquence ventriculaireEU Clas. I, ou des digitaliques en cas de contre-indication ou d'intoléranceEU Clas. I. En cas d'efficacité insuffisante, il est possible d'associer bêtabloquants et digitaliques.EU Clas. I La dronédarone n'est pas indiquée, car elle augmente le risque d'hospitalisation pour cause cardiaque et le risque de décèsEU Clas. III.