Alcool : prise en charge du mésusage

La dépendance tabagique préexiste généralement par rapport à la dépendance éthylique. Consommations tabagique et éthylique sont le plus souvent intriquées, caractérisées par une interrelation forte entre ces deux dépendances : l'alcool fait fumer et le tabac fait boire. Il est recommandé de proposer systématiquement un sevrage tabagique dans les suites immédiates ou à distance du sevrage éthylique, en tenant compte du désir du patient. Le seul traitement validé repose sur l'usage des substituts nicotiniques, souvent en associant deux formes galéniques (timbres + gommes, ou timbres + comprimés) et en utilisant des doses élevées. Le bupropion et la varénicline peuvent également être utilisés. En complément du traitement médicamenteux, on utilisera préférentiellement les thérapies cognitives et comportementales.

La similitude des effets de l'alcool et des benzodiazépines, ainsi que la poursuite de la consommation des benzodiazépines après arrêt de l'alcool ou diminution de la consommation, explique probablement la fréquence du double usage (estimée à 30 à 40 % avant sevrage). Si un sevrage des benzodiazépines est décidé, celui-ci sera différé d'au moins une semaine par rapport au sevrage alcoolique, en tenant compte des précautions suivantes : remplacement de la ou des molécules utilisées par un produit unique à demi-vie longue ; prescription de doses dégressives (baisse de 25 % par paliers de 3 jours). Au décours d'un sevrage éthylique, le risque de transfert étant indéniable, la prescription d'une benzodiazépine sera limitée à 7 à 10 jours afin de prévenir un risque de dépendance.

La prévalence de la dépression varie selon le moment où elle est recherchée. 80 % des alcooliques présentent des symptômes dépressifs : 67 % au début du sevrage, et seulement 13 % après 7 à 10 jours de sevrage. Seuls 10 à 15 % des épisodes dépressifs majeurs présents au moment du sevrage persistent après 1 mois. En règle générale, une période de 2 à 4 semaines de sevrage est préconisée avant d'envisager d'introduire un traitement antidépresseur. En effet, après ce délai, la persistance d'une symptomatologie dépressive doit faire rechercher un échec du sevrage et, si ce n'est pas le cas, un traitement antidépresseur peut être mis en route. Ce principe d'un délai avant traitement doit être remis en cause en cas de gravité du syndrome dépressif, en raison du risque suicidaire. Si celui-ci paraît élevé, l'hospitalisation s'impose.

L'arrêt de l'intoxication alcoolique n'est pas toujours rapidement suivi d'une amélioration des difficultés sexuelles. Celles-ci peuvent même apparaître ou s'accentuer après le sevrage. Cette déception est souvent source de rechutes et d'échecs. La prise en charge repose sur le traitement symptomatique associé à une thérapie conjugale.