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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
AOMI
1
Sevrage tabagique et activité physique
Le sevrage tabagique est indispensable chez tous les patients avec AOMI [Grade IB].
Un exercice physique est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.
2
Recherche des FDR
L'âge > 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabète doivent être systématiquement recherchés et pris en charge, avec pour objectifs : TA < 140/90 mmHg [Grade IA] ; LDL cholestérol 1 g/l, voire 0,7 g/l ; contrôle glycémique strict. [Grade IC] Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
3
Traitement médicamenteux
Afin de diminuer le risque cardiovasculaire, il est recommandé d'instaurer au long cours un antiagrégant plaquettaire, une statine et un inhibiteur de l'enzyme de conversion.
L'antiagrégant plaquettaire est l'aspirine (75 à 160 mg par jour) ou, selon ESC 2017, le clopidogrel (75 mg par jour) [Grade IIb B].
Certains patients ont une indication à l'anticoagulation orale (FA ou prothèse mécanique). [Grade IIa B] Voir Suivi et adaptation du traitement.
Les statines sont indiquées comme traitement de la maladie athéromateuse en tenant compte de l'existence d'une dyslipidémie et du rapport bénéfice/risque pour le patient.
Les bêtabloquants prescrits pour une cardiopathie ischémique doivent l'être avec prudence en cas d'ischémie de membre menaçante.EU Clas. IIa
4
Réadaptation à la marche
La réadaptation à la marche, si possible supervisée en milieu médical, est recommandée. En cas d'impossibilité, elle sera réalisée de façon non supervisée.
5
Revascularisation
Elle est proposée après échec d'un traitement médical bien conduit, ou plus précocement, en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante ; elle peut être chirurgicale ou endovasculaire (voir Traitements non médicamenteux).
En cas d'ischémie critique, une revascularisation sous-poplitée est indiquée pour le sauvetage du membre. [Grade IC]
En cas de stent, une bithérapie par aspirine et clopidogrel pendant 1 mois doit être considérée. [Grade IIa C] Après revascularisation, en cas d'AOMI sévère, le clopidogrel seul est recommandé au long cours, mais le rivaroxaban 2,5 mg co-administré avec l'aspirine peut être envisagé, en cas d'AOMI sévère ayant récemment justifié d'une procédure réussie de revascularisation d'un membre inférieur.
Cas particuliers
Ischémie critique ou menaçante (anciennement dénommée ischémie aiguë) ou encore « Chronic Limb Threatening Ischemia » (CLTI) dans les textes anglosaxons
Le terme d'ischémie menaçante de membre définit désormais le stade le plus sévère de l'AOMI. Les douleurs surviennent au repos, avec ou sans troubles trophiques. La pression artérielle systolique est < 50 mmHg à la cheville et/ou < 30 mmHg à l'orteil. La recherche précoce d'une plaie, d'une infection ou d'un trouble trophique s'impose et la consultation d'un spécialiste de médecine vasculaire en urgence est nécessaire. [Grade IC]
L'ischémie menaçante concerne 1 % des patients atteints d'AOMI (500 à 1 000 nouveaux cas pour 1 million de personnes), essentiellement des diabétiques.
C'est une urgence hospitalière.
Un traitement par héparine et antalgiques est indiqué dès que possible. [Grade IC]
En cas de déficit neurologique, une revascularisation est indiquée en urgence. [Grade IC]
En l'absence de déficit neurologique, la revascularisation (thrombectomie, pontage) est indiquée dans les heures suivant l'imagerie initiale. [Grade IC]
Les taux d'amputation sont élevés (20-25 %) chez les patients ne relevant pas d'une revascularisation.
La survenue d'ischémie menaçante multiplie par 3 le risque de morbimortalité cardiovasculaire.
Situations d'ischémie chronique
En cas de diabète, un contrôle strict de la glycémie est recommandé. [Grade IC]
Pour le sauvetage du membre, une revascularisation est indiquée quand elle est possible. [Grade IB]
Chez ces patients, la thérapie génique n'est pas indiquée. [Grade IIIB]
AOMI et sujet âgé
Le dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation des pouls) et mesure de l'IPS.
Les FDR cardiovasculaire doivent également être pris en charge sans limite d'âge.
AOMI et diabète
L'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique.
Elle doit être dépistée par une mesure de l'IPS et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs chez tout patient diabétique de plus de 40 ans, si le diabète évolue depuis plus de 20 ans ou en présence de facteurs de risque associés. Ce dépistage doit être répété au moins tous les 5 ans. Il doit également être réalisé en cas de trouble trophique.
La prise en charge des FDR cardiovasculaire comprend notamment le contrôle glycémique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'équilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protéinurie) et l'équilibre lipidique (LDL-cholestérol < 1 g/l).
AOMI et HTA
Il est recommandé de cibler une PA < 140/90 mm Hg. [Grade IA]
Parmi les antihypertenseurs, les IEC ou les ARA II doivent être considérés en 1re intention.
Évaluation
Questionnaire d'Edinburgh
La détection des formes symptomatiques de l'AOMI nécessite le recours à des questionnaires standardisés, permettant de diagnostiquer la claudication intermittente de manière certaine ou de la considérer comme probable. Le questionnaire de claudication d'Edimbourg, validé en version française, est le plus utilisé. Sa sensibilité est de 80 à 90 % et sa spécificité de 95 %.
| 1 | Ressentez-vous cette douleur lorsque vous vous tenez debout ou assis? | oui | non |
| 2 | La douleur se manifeste-t-elle si vous marchez sur un terrain en pente ou si vous marchez vite? | oui | non |
| 3 | La douleur se manifeste-t-elle lorsque vous marchez d'un pas normal sur un terrain plat ? | oui | non |
| 4 | Habituellement, la douleur disparaît-elle en 10 minutes ou moins quand vous vous tenez debout ? | oui | non |
| 5 | Où cette douleur se situe-t-elle? | Mollet Fesse/cuisse Autre | |
Un patient présente une claudication intermittente s'il répond : Question 1 : « non ». Question 2 : « oui ». Question 3 : « oui » signifie une douleur modérée ou grave, « non » signifie une douleur légère. Question 4 : « oui ». Question 5 : devrait être Mollet ou Fesse/Cuisse.
Mesure de l'index de pression systolique (IPS)
La mesure de l'IPS, définie comme le rapport entre la pression artérielle systolique (PAS) mesurée à la cheville et celle mesurée au bras, nécessite l'utilisation d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomètre. La mesure de la PAS à la cheville est effectuée en position couchée, le brassard étant gonflé au-dessus des malléoles, et la pression systolique déterminée en recherchant le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l'on dégonfle le brassard. Le résultat est rapporté à la pression humérale. Un IPS < 0,9 (pression systolique à la cheville inférieure à la pression systolique humérale) permet de poser le diagnostic d'AOMI. Un IPS > 1,40 révèle une médiacalcose nécessitant de réaliser une mesure de pression à l'orteil ou un Doppler artériel (dans plus de la moitié des cas, une atteinte obstructive est masquée).
La mesure de l'IPS est indiquée en 1re intention pour le dépistage et le diagnostic d'AOMI. [Grade IC] En cas d'artères incompressibles ou d'IPS > 1,40, des méthodes alternatives sont indiquées. [Grade IC]
L'IPS varie de façon inversement proportionnelle à la morbimortalité cardiovasculaire. Au-dessous de 1,10, plus l'IPS est bas, plus la mortalité cardiovasculaire augmente (un IPS < 0,90 est associé à un surrisque de mortalité totale et cardiovasculaire multiplié par 2 à 3). Cependant, un IPS trop élevé > 1,40, qui traduit la présence de calcifications de la média, est également associé à un risque de mortalité élevé.
Les patients qui doivent avoir une mesure de l'IPS sont :
Ceux avec suspicion clinique d'AOMI en raison de : abolition d'un pouls des extrémités des membres inférieurs ; claudication intermittente ; autre douleur distale des membres inférieurs ; non-guérison d'une plaie des membres inférieurs.
Les patients asymptomatiques, mais à risque d'AOMI : patients ≥ 65 ans ; patients < 65 ans mais considérés à haut risque cardiovasculaire selon les guidelines de l'ESC ; patients > 50 ans avec antécédents familiaux d'AOMI.
Les patients atteints d'une athérosclérose (coronaropathie, atteinte athéromateuse) ou d'autres pathologies : anévrisme de l'aorte abdominale, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque. Quand un territoire vasculaire est touché par l'athérosclérose, le risque cardiovasculaire global est majoré, dans toutes les localisations. Chaque territoire vasculaire touché par l'athérosclérose doit être considéré comme un marqueur de risque cardiovasculaire.
Pour le diagnostic d'AOMI, il faut interpréter l'IPS de chaque membre séparément. Pour la stratification du risque cardiovasculaire, il faut prendre en compte la valeur la plus basse.
Bilan d'extension locale et à distance de la maladie athéromateuse
L'épreuve de marche standardisée permet d'évaluer le retentissement fonctionnel d'une claudication à la marche, de dépister une atteinte obstructive en cas de symptômes avec IPS de repos normalEU Clas. IIb, et d'évaluer l'efficacité des traitementsEU Clas. IIa.
L'écho-Doppler artériel des membres inférieurs est indiqué en 1re intention pour confirmer des lésions d'AOMI. [Grade IC]
Les données de l'imagerie (écho-Doppler et/ou angioscanner et/ou angio-IRM), interprétées en fonction de la clinique [Grade IC] visent à caractériser les lésions anatomiques et à orienter la stratégie optimale de revascularisation. [Grade IC]
La recherche systématique par écho-Doppler d'un anévrisme de l'aorte abdominale doit être considérée. [Grade IIaC]
Chez les patients présentant une AOMI, il faut rechercher, par l'examen clinique, éventuellement complété par des examens complémentaires, d'autres localisations athéromateuses et/ou de cardiopathie ischémique. Cependant, le dépistage systématique d'atteinte athéromateuse asymptomatique n'est pas indiqué pour toute présentation d'AOMI, car elle ne conduirait pas à des modifications de prise en charge.
Suivi et adaptation du traitement
Surveillance de l'évolution
La progression doit être mesurée par l'IPS, en particulier chez les patients asymptomatiques. Elle est marquée par une ischémie d'effort (claudication intermittente), dont l'incidence chez des patients jusqu'alors asymptomatiques est d'environ 9 % sur un suivi de 5 à 7 ans. Au stade de la claudication intermittente, on considère que 20 % des patients ont une aggravation de la claudication à 5 ans, dont 1/3 un passage vers l'ischémie permanente ou critique. On estime que seront amputés à 5 ans, 5 % des patients claudicants et 30 % des patients au stade d'ischémie permanente.
L'ischémie menaçante de membre doit être recherchée systématiquement, notamment en présence de douleurs de membre au repos, avec ou sans trouble trophique. La prise de la pression artérielle systolique à la cheville et à l'orteil est, elle aussi, systématique (voir Cas particulier).
Indications d'un traitement anticoagulant
Un traitement anticoagulant est indiqué seulement en cas d'indication associée simultanée : fibrillation auriculaire ou port de prothèse mécanique. Ce traitement peut être associé avec une monothérapie antiplaquettaire en cas de revascularisation récente. Chez les patients atteints d'AOMI et de FA, le traitement par anticoagulant oral est recommandé quand le CHADS-VASc score (score de risque thrombo-embolique utilisé par l'European Society of Cardiology. Lire Fibrillation auriculaire.) est ≥ 2 [Grade IA] et doit être considéré chez tous les autres patients [Grade IIaB].
Chez les patients avec AOMI qui ont une indication à l'anticoagulation orale (par exemple, FA ou prothèse mécanique), les anticoagulants oraux seuls devraient être considérés. [Grade IIaB]
Après revascularisation endovasculaire, l'aspirine ou le clopidogrel devraient être considérés en plus de l'anticoagulation orale pour au moins 1 mois si le risque de saignement est bas, comparé au risque d'occlusion du stent ou du pontage. [Grade IIaC]
Après revascularisation endovasculaire, le traitement anticoagulant seul devrait être considéré si le risque de saignement est élevé comparé au risque d'occlusion du stent ou du pontage. [Grade IIaC]
Le traitement anticoagulant ou antiagrégant seul doit être considéré au-delà de 1 mois chez les patients à haut risque ischémique et quand il y a une autre indication à une monothérapie par antiagrégant plaquettaire au long cours.
Conseils aux patients
Le sevrage tabagique est indispensable chez tous les patients avec AOMI. [Grade IB] La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le seul arrêt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage.
Un exercice physique est recommandé en cas d'AOMI y compris asymptomatique. Elle réduit de 24 % la mortalité cardiovasculaire et améliore le périmètre de marche en cas de claudication intermittente.
Expliquer que l'artériopathie peut faire partie d'une maladie plus diffuse des artères et que le traitement des différents facteurs de risque est essentiel.
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