Rage

La rage a disparu de France hexagonale chez les mammifères terrestres, mais elle tue encore des dizaines de milliers de personnes chaque année dans le monde, principalement en Afrique et en Asie. Pour certains voyageurs, une vaccination avant le départ est recommandée. Mais, vacciné ou non, toute morsure ou griffure suspecte doit être prise très au sérieux.

La rage est une infection provoquée par un virus qui attaque le système nerveux. Il est présent dans la salive des mammifères infectés et se transmet surtout par morsure. Mais une griffure ou le léchage d’une plaie ou d’une muqueuse, par exemple la bouche ou les yeux, peuvent également transmettre le virus.
Le chien est de très loin le principal responsable des cas de rage : 99 % des cas humains lui sont attribués. Les chats sont beaucoup plus rarement en cause. Dans certaines régions du monde, notamment en Amérique, les chauves-souris jouent en revanche un rôle important.
Les décès humains consécutifs à une exposition à des renards, des ratons laveurs, des mouffettes et d’autres mammifères sauvages sont très rares et l’on ne connaît pas de cas de transmission par des morsures de rongeurs.
Contrairement aux idées reçues, un animal atteint de rage n’est pas forcément agressif. Un animal sauvage qui devient étrangement familier, se laisse approcher ou présente un comportement inhabituel doit au toujours éveiller la méfiance.

D’autres modes de contamination existent, mais ils sont exceptionnels. Des cas ont été décrits après inhalation d’aérosols contenant le virus, par exemple dans des grottes abritant des chauves-souris infectées, après consommation de viande crue ou de lait provenant d’animaux infectés, ou encore après une transplantation d’organes. Une transmission directe entre deux personnes est théoriquement possible, mais elle n’a jamais été observée.

Les symptômes de la rage

Une fois dans l’organisme, le virus progresse lentement le long des nerfs jusqu’au cerveau. Il perturbe alors le fonctionnement des neurones, notamment ceux qui commandent des fonctions essentielles comme l’activité du cœur et la respiration.
La période d’incubation, c’est-à-dire le temps entre la contamination et les premiers symptômes, dure en moyenne 2 à 3 mois. Mais elle peut être beaucoup plus courte ou plus longue, allant d’une semaine à un an.

Les premiers signes de la rage sont assez banals : fièvre, douleurs, fourmillements, démangeaisons ou sensation de brûlure inexpliquée à l’endroit de la blessure. La maladie peut ensuite prendre 2 formes :

• la rage dite « furieuse », qui représente environ 80 % des cas, provoque une forte agitation, une excitabilité, des hallucinations et des troubles de la coordination des mouvements. Elle peut entraîner une hydrophobie : à la vue de l’eau, des contractions involontaires des muscles du cou et du diaphragme apparaissent. Une aérophobie, c’est-à-dire une réaction anormale aux courants d’air ou à l’air frais, est également possible. Le décès survient généralement en quelques jours par arrêt du cœur et de la respiration ;
• la rage dite « paralytique » est moins spectaculaire et évolue plus lentement. Les muscles se paralysent progressivement, souvent à partir de l’endroit où la personne a été mordue. Des troubles de la conscience apparaissent ensuite, puis un coma et le décès. Cette forme est parfois difficile à reconnaître.

Une fois les symptômes apparus, la rage est presque toujours mortelle. Seuls quelques cas exceptionnels de survie ont été décrits, notamment chez des enfants.
Le diagnostic nécessite des analyses spécialisées. En France, elles sont réalisées par le Centre national de référence de la rage de l’Institut Pasteur.

Une maladie encore très présente dans le monde

La rage existe sur tous les continents, à l’exception de l’Antarctique. Elle serait responsable d’environ 59 000 décès par an. Les contaminations humaines surviennent principalement en Afrique, y compris en Afrique du Nord, et en Asie. Elles sont beaucoup moins fréquentes en Russie. En Amérique du Sud, le Venezuela et la Bolivie font partie des pays où le plus grand nombre de cas est observé.

La situation est très différente en Europe occidentale. La rage des chiens y a disparu au début du XXe siècle et celle des renards a été éliminée à la fin du siècle grâce à des campagnes de vaccination orale. En France hexagonale, il n’existe donc plus actuellement de risque habituel de rage transmise par un mammifère terrestre. Des situations particulières restent cependant possibles : animaux importés illégalement et contacts avec des chauves-souris. La rage est par ailleurs toujours présente en Guyane.

Cela ne signifie pas que les Français ne sont plus concernés. En 2023, 3 016 personnes ont reçu en France un traitement préventif après une exposition à risque, et 70 % d’entre elles étaient des voyageurs ayant été exposés à l’étranger. En France hexagonale, le dernier cas de rage diagnostiqué chez un voyageur remonte à 2023 : une femme avait été mordue par un chat au Maroc 2 mois auparavant et n’avait pas reçu de vaccination après cette exposition.

Voyage : qui devrait se faire vacciner ?

Tous les voyageurs n’ont pas besoin d’être vaccinés contre la rage. En dehors des personnes professionnellement exposées, comme les vétérinaires ou celles travaillant avec des animaux sauvages, la vaccination avant le départ est surtout recommandée aux personnes qui se rendent dans une région à haut risque d’Afrique, y compris l’Afrique du Nord, d’Asie ou d’Amérique du Sud.
Elle est particulièrement indiquée pour un séjour long ou aventureux exposant à des contacts avec des animaux : randonnée, camping, exploration de grottes, séjour en milieu rural, par exemple. Elle est également recommandée lorsqu’on se rend dans une région isolée où il serait difficile d’obtenir rapidement des soins médicaux.

Les enfants sont particulièrement concernés. Les moins de 15 ans représentent 40 % des personnes mordues par un animal suspect de rage. Dans les zones à risque, la vaccination préventive est donc recommandée chez les jeunes enfants dès qu’ils commencent à marcher. Ils peuvent en effet être mordus ou griffés sans forcément le signaler à leurs parents. Un petit contact, comme le léchage d’une peau écorchée, peut également passer inaperçu.

Deux injections avant le départ dans la plupart des cas

En France, la vaccination contre la rage peut être effectuée dans un centre antirabique, un centre de vaccinations internationales ou chez un médecin de ville. Deux vaccins inactivés sont disponibles (RABIPUR et VACCIN RABIQUE PASTEUR).

Chez une personne dont le système immunitaire fonctionne normalement, la vaccination avant exposition comporte 2 injections intramusculaires à 7 jours d’intervalle. Aucun rappel n’est nécessaire avant exposition pour un voyageur ayant correctement reçu cette série initiale.
Pour les personnes immunodéprimées, dont les défenses immunitaires sont affaiblies, 3 doses sont recommandées, à J0, J7 puis J21 ou J28. Si le départ est urgent, 2 doses à J0 et J7 peuvent être administrées, à condition de vérifier la réponse au vaccin par une prise de sang 2 à 4 semaines après la première injection. Selon le résultat, une dose supplémentaire pourra être nécessaire. L’avis d’un infectiologue ou d’un immunologue est conseillé.

Morsure ou griffure : trois choses à faire immédiatement

Après une morsure, une griffure ou un autre contact suspect, il faut agir sans attendre, que l’on soit vacciné ou non. Le premier geste est de laver la plaie pendant 15 minutes à l’eau et au savon. Il faut ensuite désinfecter la plaie, puis consulter le plus rapidement possible afin de déterminer si un traitement préventif après exposition est nécessaire (voir ci-dessous). En France, cette prophylaxie post-exposition (PPE) est réalisée dans un centre ou une antenne antirabique agréé par le ministère de la Santé. À l’étranger, les ambassades et consulats français peuvent aider à trouver une structure adaptée.

Toutes les expositions n’ont pas la même gravité

L’OMS (Organisation mondiale de la santé) distingue 3 niveaux de contact avec un animal suspect de rage, selon leur gravité :

• Catégorie I : pas d’exposition réelle. La personne a touché ou nourri l’animal, ou l’animal a léché une peau parfaitement saine. Il suffit de laver au savon et de désinfecter. Aucun traitement antirabique n’est nécessaire.
• Catégorie II : exposition. Il peut s’agir d’un mordillage de la peau nue ou de petites griffures ou égratignures superficielles sans saignement. La plaie doit être nettoyée et désinfectée, et une vaccination antirabique complète doit être commencée immédiatement, même chez les personnes vaccinées.
• Catégorie III : exposition grave. Elle comprend les morsures ou griffures ayant traversé la peau, qu’elles soient uniques ou multiples, le contact de salive avec une muqueuse ou une peau abîmée, ou le contact direct avec une chauve-souris. Le nettoyage et la désinfection doivent être suivis immédiatement d’une vaccination. Des immunoglobulines ou des anticorps monoclonaux antirabiques sont également nécessaires, sauf chez les personnes qui avaient déjà été correctement vaccinées.

Ainsi, une exposition de catégorie II ou III nécessite toujours une vaccination après le contact, même chez une personne déjà vaccinée contre la rage. Le protocole est toutefois différent selon que la personne avait ou non été vaccinée auparavant.
Chaque année, environ 17 millions de personnes reçoivent dans le monde une prophylaxie contre la rage après une exposition.

En voyage, la meilleure protection reste d’éviter le contact

La vaccination constitue une protection importante pour les voyageurs les plus exposés, mais elle ne remplace pas les mesures de prudence :

• adultes et enfants doivent apprendre à rester à distance des chiens inconnus et des animaux sauvages. Un animal sauvage étrangement familier ne doit jamais être considéré comme inoffensif ;
• il faut également savoir quoi faire après une morsure ou une griffure : laver immédiatement pendant 15 minutes à l’eau et au savon, désinfecter et consulter rapidement ;
• enfin, il ne faut pas ramener en France un chien, un chat ou un autre mammifère provenant d’un pays où la rage circule sans respecter les règles sanitaires. Les chiens et les chats qui accompagnent leurs propriétaires en voyage doivent eux-mêmes être correctement vaccinés.