Cas particuliers : maladie de longue durée, accident du travail...

Le cas particulier des affections longue durée (ALD)

La prise en charge du forfait thermal est exonérée du ticket modérateur (donc remboursée à 100 % par l’Assurance maladie) si elle est liée à une affection de longue durée (ALD) et si cette affection est elle-même une affection de longue durée exonérante. Les honoraires médicaux et le forfait de surveillance thermal sont remboursés sur la base des tarifs conventionnels et exonérés du ticket modérateur. Certaines pratiques médicales complémentaires peuvent également entrer dans cette prise en charge.

Toutefois, la caisse d'assurance maladie ne remboursera pas les soins de confort effectués en supplément des soins thermaux prévus dans le forfait thermal. 

En cas d’ALD, les frais de transport sont pris en charge à 100 % sous conditions de ressources et après accord préalable de la caisse d'assurance maladie, sous la forme d'un remboursement forfaitaire (sur la base tarifaire d'un billet SNCF 2e classe aller/retour, dans la limite des dépenses réellement engagées).

Le montant du forfait d'hébergement (150,01 € pour l’ensemble du séjour) est pris en charge à 100 %, sous conditions de ressources et après accord préalable de la caisse, au titre des prestations supplémentaires.

Le cas particulier des accidents de travail et des maladies professionnelles

L'accord de prise en charge d'une cure thermale au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle nécessite l'avis du service médical de la caisse d'assurance maladie (ce qui n’est plus le cas pour les cures sans lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle).

En cas de refus, la caisse d'assurance maladie adressera au patient une notification précisant le motif ainsi que les voies de recours.

Si l'avis rendu est favorable, le patient bénéficie de la prise en charge suivante :

• Honoraires médicaux et forfait de surveillance thermale : les honoraires médicaux ainsi que le forfait thermal sont remboursés sur la base des tarifs conventionnels avec exonération du ticket modérateur.
• Frais de transport et d’hébergement : la prise en charge des frais de transport et d’hébergement est accordée sans condition de ressources. Les frais de transport sont remboursés à 100 %, sur la base du tarif du billet SNCF aller/retour en 2e classe quel que soit le mode de transport utilisé, dans la limite des dépenses réellement engagées. 
• Indemnités journalières. Plusieurs situations peuvent se présenter :
  • la cure thermale est prescrite avant la guérison ou la consolidation. Dans cette situation, les indemnités journalières sont versées au titre de l'accident du travail ou la maladie professionnelle et sans condition de ressources. Si la cure thermale se poursuit après la date de guérison ou de consolidation : à partir de cette date, les indemnités journalières peuvent être versées au titre de l'Assurance maladie et sous réserve de remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières à la date du jour de la prescription médicale de la cure thermale et de remplir les conditions de ressources.
  • La cure thermale est prescrite après la guérison ou la consolidation dans le cadre d'une rechute. Dans cette situation, les indemnités journalières sont versées au titre de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle et sans condition de ressources.
  • La cure thermale est prescrite après la guérison ou la consolidation, mais pas dans le cadre d'une rechute. Dans cette situation, les indemnités journalières peuvent être versées au titre de l'Assurance maladie et sous réserve de remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières à la date du jour de la prescription médicale de la cure thermale, et de remplir les conditions de ressources.

Le cas particulier de la cure thermale avec hospitalisation

Si le patient doit suivre une cure thermale avec hospitalisation, sa prise en charge va dépendre de l'avis rendu par le service médical de la caisse d'assurance maladie
Le remboursement par l’Assurance maladie sera le suivant :

• les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 80 % ;
• les honoraires médicaux sont remboursés au taux de 70 % ;
• le forfait thermal est pris en charge à 65 % ; 
• les frais de transport sont pris en charge sans conditions de ressources, sur la base de 65 % d'un billet SNCF aller/retour en 2e classe quel que soit le mode de transport choisi, dans la limite des dépenses réellement engagées ;
• les frais d'hébergement sont remboursés sans conditions de ressources ;
• les indemnités journalières sont versées sans conditions de ressources, sous réserve de remplir les conditions d'ouverture de droits à la date du jour de la prescription de la cure.

Attention, les soins de confort effectués en supplément de la cure des soins thermaux prévus dans le forfait thermal ne sont pas remboursés.

En cas d’interruption de la cure thermale

La durée normale d'une cure thermale est de 18 jours. La cure peut être interrompue pour toutes sortes de raisons, mais seules trois circonstances peuvent donner lieu à un remboursement par l'Assurance maladie, au prorata de la durée de la cure effectuée :

• en cas de force majeure (un décès dans la famille, par exemple) ;
• en cas de suspension de l'activité de l'établissement thermal ;
• si la cure est interrompue pour raisons médicales (attestées par un certificat médical).

Une cure interrompue pour toute autre raison ne donne lieu à aucune prise en charge par l'Assurance maladie.

Un exemple pour illustrer ces règles

Michel habite Avignon et il vit seul. Son médecin traitant lui a prescrit une cure thermale en rhumatologie (orientation principale) et en voies respiratoires (orientation secondaire) dans la station de Gréoux-les-Bains (Alpes de Haute Provence). Les revenus 2018 de Michel étaient de 12 300 €, donc inférieur à la limite de 14 664,38 €. Sa caisse d’Assurance maladie accepte sa cure thermale et prend en charge une partie de ses frais d’hébergement et de transport. 

Les frais de Michel seront :

• Le billet de train de 2e classe 73 € aller-retour, dont 35 % sont à la charge de Michel, soit un montant de 25,55 € (Michel devra faire l’avance de frais pour l’Assurance maladie, il sera remboursé par la suite).
• La location d’une chambre chez l’habitant en pension complète pour 800 € pour les 21 jours. Ce montant dépasse largement le forfait de l’Assurance maladie (150,01 €). Michel sera seulement remboursé à hauteur de 65 % du plafond, soit un montant de 97,50 €. Il aura à sa charge 702,50 € (800 € - 97,50 €) pour l’hébergement.
• Pendant la cure, Michel sera suivi par un médecin thermal. Les frais de consultation seront de 120 € (cure en double orientation thérapeutique, rhumatismes/voies respiratoires). Le remboursement par l’Assurance maladie étant plafonné à 70 %, Michel devra donc payer 36 € de ticket modérateur.
• Les soins thermaux (rhumatologie forfait 1 + voies respiratoires ½ forfait 1) coûtent 538,30 + 237,22 = 775,52 €. Le remboursement de l’Assurance maladie est limité à 65 % donc Michel devra régler la somme de 271,43 €.

Entre le transport, l’hébergement, les consultations avec le médecin et les soins thermaux, Michel devra débourser de sa poche la somme de 1035,48 € pour un séjour de 3 semaines. Si Michel possède une assurance complémentaire de santé, celle-ci prendra en charge les 36 € du ticket modérateur de la prise en charge médicale et les 271,43 € de celui du traitement thermal, soit 303,43 €. La facture totale de Michel passera donc à 728,05 €. 
Si Michel possède une mutuelle plus généreuse, ce montant pourra être davantage réduit (par exemple, par la prise en charge des 35 % du billet de train, voire d’une partie de l’hébergement).