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Prise en charge
Hypotension orthostatique
1
Symptômes évocateurs
L'hypotension orthostatique peut se manifester par une perte de connaissance, des lipothymies, la survenue de chutes, une fatigue inexpliquée ou des troubles visuels.
2
Personnes à risque d'hypotension orthostatique
Sont à risque les patients hypertendus traités ou non, les sujets de plus de 65 ans, les diabétiques, les patients souffrant de maladie de Parkinson, atteints de troubles cognitifs, dénutris, déshydratés.
3
Cause médicamenteuse
C'est la cause la plus fréquente d'hypotension orthostatique.
Les médicaments le plus souvent incriminés sont : diurétiques, antihypertenseurs, neuroleptiques, antidépresseurs, vasodilatateurs, antiparkinsoniens, opiacés, dérivés atropiniques, sympatholytiques, cytotoxiques, etc.
4
Hypovolémie ou déshydratation
Elles sont à évoquer en présence de signes cliniques tels pli cutané, tachycardie, etc.
Le contexte de survenue est également évocateur : diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime peu salé, anémie, dénutrition, insuffisance veineuse, etc.
Le diagnostic peut être suspecté devant une accélération de la fréquence cardiaque en position debout de plus de 20 battements par minute.
5
Hypotension orthostatique neurogène
Une hypotension orthostatique liée à une dysautonomie doit être suspectée en cas de syndrome extrapyramidal, diabète, troubles du transit, anomalie de la sudation, etc.
L'hypotension orthostatique neurogène est habituellement associée à une absence d'augmentation de la fréquence cardiaque au passage en position debout.
La midodrine et la fludrocortisone (si échec à la midodrine) sont recommandées en cas d'échec des mesures non médicamenteuses et en complément de celles-ci dans l'hypotension orthostatique neurogène sévère.
6
Mesures non pharmacologiques
L'éducation thérapeutique du patient est indispensable, pour lui apprendre les moyens simples visant à prévenir les symptômes, notamment éviter le lever rapide, la station debout prolongée, la prise de boissons alcoolisées, l'exposition aux températures élevées, etc. ; à reconnaître les symptômes associés à l'hypotension orthostatique, et à appliquer les « mesures de secours » à l'apparition des symptômes. Voir Conseils aux patients.
Cas particuliers
Hypotension orthostatique chez l'hypertendu traité
Les patients hypertendus, notamment les diabétiques, peuvent présenter sous traitement de l'hypotension orthostatique. Certaines classes d'antihypertenseurs exposent moins à ce risque : inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Les diurétiques, les vasodilatateurs et les antihypertenseurs centraux, ainsi que leurs associations, y exposent davantage. Dans tous les cas, chez le sujet âgé, de faibles doses d'antihypertenseurs seront utilisées en début de traitement et l'adaptation tiendra compte du bénéfice d'une pression contrôlée et du risque de chute.
Hypotension orthostatique : cas difficiles
Dans les cas difficiles, il est recommandé d'adresser le patient à un centre spécialisé, afin que soient réalisés des examens et tests complémentaires : MAPA, tilt-test, etc. (voir ci-dessous).
En cas d'hypotension orthostatique résistante, ces centres peuvent avoir recours à l'association midodrine-fludrocortisone ou à des médicaments en cours d'évaluation dans l'hypotension orthostatique : desmopressine, octréotide, pyridostigmine, droxidopa.
Tests diagnostiques
En cas de diagnostic difficile, des examens et tests peuvent être utiles.
MAPA
La MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle), à la recherche d'une pression artérielle basse au lever ou au décours des repas, de l'absence de baisse nocturne de la pression artérielle, d'une HTA de décubitus, d'une variabilité tensionnelle exagérée, tous ces éléments étant en faveur d'une dysautonomie.
Tilt-test
Le tilt-test (table basculante) permet d'objectiver une hypotension orthostatique. Le patient, sous surveillance ECG et tensionnelle, est allongé sur une table basculante qui permet de reproduire les modifications hémodynamiques du passage en orthostatisme.
Cet examen permet d'établir différents profils diagnostiques : réponse vasovagale, réponse dysautonomique, syndrome de tachycardie posturale orthostatique.
Conseils aux patients
L'éducation du patient est indispensable. Il devra connaître les petits moyens visant à prévenir les symptômes :
augmenter la ration en sel et en eau ;
éviter le lever rapide, la station debout prolongée, la prise de boissons alcoolisées, l'exposition aux températures élevées ;
surélever la tête du plan du lit de 10° ;
maintenir l'activité physique ;
utiliser une contention de classe 2 au moins des membres inférieurs, ou une contention abdominale ;
en cas d'hypotension orthostatique post-prandiale, absorber une grande quantité d'eau avant le repas (400 ml).
Il est important d'apprendre au patient :
à reconnaître les symptômes associés à l'hypotension orthostatique ;
à passer en position debout de façon décomposée ;
à enfiler les bas de contention élastique.
Le patient devra connaître les « manœuvres de secours » lors de l'apparition des symptômes orthostatiques : en premier lieu l'interruption immédiate de l'orthostatisme en cas de symptôme d'hypotension orthostatique. Sinon :
manœuvres de contraction isométrique consistant à serrer fortement une petite balle dans la main, agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement ;
ou manœuvres visant à augmenter le retour veineux : incliner le buste en avant, croiser les pieds et serrer les jambes, piétiner, s'accroupir ;
ou manœuvres d'activation sympathique : boire un grand verre d'eau.
Traitements
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Références
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