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Prise en charge
Insuffisance veineuse chronique
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Règles d'hygiène
À la différence des maladies artérielles, il n'existe pas de médicament préventif de la maladie veineuse chronique. En revanche, certaines mesures d'hygiène de vie peuvent freiner l'évolution vers les formes les plus sévères, en particulier les ulcères de jambe (voir Conseils au patient). Ces mesures doivent être appliquées à tous les stades de la maladie veineuse.
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Type de traitement différent selon le stade
Aux stades C0 et C1, la compression est à visée antalgique.
A partir du stade C2, lorsque les varices ont plus de 3 mm, la compression veineuse est indispensable pour prévenir l'apparition de troubles trophiques.
Au stade d'ulcère (C6), le traitement est codifié et fait l'objet de recommandations de la HAS.
En présence d'une TVS : fondaparinux lorsque la TVS est ≤ 3 cm de la jonction saphénofémorale OU > 3 cm de la jonction saphénofémorale ET longueur ≥ 5 cm ; AINS topique lorsque la TVS est à > 3 cm de la jonction saphénofémorale et longueur < 5 cm.
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Traitement
La compression s'effectue à l'aide de bandes, de collants ou de bas. L'utilisation de ces dispositifs nécessite une éducation du patient. Un enfile-bas est recommandé aux patients âgés.
Les veinotoniques peuvent être proposés en traitement symptomatique d'appoint au stade précoce de l'IVC. Ils améliorent modestement certains symptômes (jambes lourdes, douleurs, impatiences du primo-décubitus). Leur effet sur les troubles trophiques locaux, la qualité de vie ou l'absentéisme n'a pas été démontré. Compte tenu d'une efficacité mal établie et de leur place marginale dans la stratégie thérapeutique, ils ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie. L'utilisation d'un enfile-bas est recommandé aux patients âgés.
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Échodoppler veineux profond et superficiel
Il précise d'éventuelles anomalies anatomiques veineuses (anomalie valvulaire, dilatation, malformation) ou une compression extrinsèque. Il permet l'obtention de données fonctionnelles sur la continence valvulaire, l'importance et l'étendue des reflux, et donc de quantifier l'hyperpression veineuse.
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Sclérothérapie et chirurgie
Les varices peuvent être traitées par diverses techniques destructives ou conservatrices.
Les patients classés C2 à C6 peuvent se voir proposer un traitement chirurgical avec ligature ou éveinage. Les varices résiduelles après chirurgie peuvent être traitées par sclérothérapie ou phlébectomies.
Cas particuliers
Insuffisance veineuse chronique et femme en âge de procréer/grossesse
La patiente doit être informée que la grossesse est un facteur d'apparition ou d'aggravation de l'insuffisance veineuse.
L'insuffisance veineuse au cours de la grossesse est polyfactorielle. Elle est favorisée par des modifications rhéologiques (activation des facteurs procoagulants et augmentation de l'hyperviscosité sanguine), un facteur mécanique (compression progressive de la veine cave par l'utérus gravide), des altérations endothéliales liées à l'imprégnation en œstrogène et surtout en progestérone qui favorisent la stase veineuse.
Tous ces éléments concourent à une augmentation de l'hyperpression veineuse, donc à créer ou aggraver les signes fonctionnels d'insuffisance veineuse durant la grossesse.
Le nombre de grossesses augmente le risque d'insuffisance veineuse : de 10 à 20 % lors de la première grossesse, ce risque double à la seconde et augmente ensuite avec le nombre de grossesses.
La prise en charge thérapeutique repose sur une initiation ou un renforcement de la compression veineuse par chaussettes, bas ou collants adaptés, au minimum de classe 2, et sur les règles hygiénodiététiques habituelles de lutte contre l'insuffisance veineuse (notamment activité physique adaptée, à savoir marche, natation, etc.).
Aucun traitement interventionnel des varices pendant la grossesse n'est recommandé, sauf situation exceptionnelle (NICE 2013).
Thrombose veineuse superficielle
La thrombose veineuse superficielle (phlébite superficielle ou paraphlébite) est une complication de l'insuffisance veineuse qui touche les veines de petit calibre, situées dans le tissu sous-cutané. Elle est liée à la formation d'un thrombus dans une veine superficielle, accompagnée d'une inflammation de la paroi du vaisseau. Elle touche principalement les veines des membres inférieurs, notamment la grande veine saphène (50-60 % des cas). La TVS survient souvent (80 %) en présence de varices. Lorsqu'elle touche les membres supérieurs, elle est généralement associée à un cathéter central.
Elle est soit asymptomatique, soit se manifeste par rougeur, œdème, douleur au niveau de la jambe ou du mollet.
Elle entraîne des complications locales : syndrome post-phlébitique (douleur locale, œdème, inflammation ; gêne fonctionnelle), dermatologiques (dermite ocre, ulcère variqueux). Elle peut se compliquer de thrombose veineuse profonde, mais rarement d'embolie pulmonaire.
Les facteurs de risque de TVS sont l'insuffisance veineuse (jambes lourdes, télangiectasies, varices) et l'hypercoagulabilité du sang (prédisposition génétique, grossesse, obésité, tabagisme, sujet âgé, contraception hormonale, corticoïdes, immobilité, inflammation liée à une maladie chronique).
Un taux normal de D-dimères dans le sang exclut le diagnostic de TVP.
Une compression élastique à visée antalgique est recommandée à la phase aiguë d'une thrombose veineuse superficielle ainsi qu'une surveillance clinique et échographique dans les 7 jours.
En cas de TVS isolée confirmée, le traitement est :
un traitement anticoagulant curatif : fondaparinux (2,5 mg/jour en sous-cutané) pendant 3 mois lorsque la TVS est à ≤ 3 cm de la jonction saphénofémorale ;
fondaparinux (2,5 mg/jour en sous-cutané) pendant 45 jours lorsque la TVS est à supérieure à 3 cm de la jonction saphénofémorale et mesure ≥ 5 cm de longueur ;
un AINS topique lorsque la TVS est à plus de 3 cm de la jonction saphénofémorale et mesure moins de 5 cm de longueur.
Suivi et adaptation du traitement
La compression veineuse devra être adaptée dans le temps avec des renouvellements fréquents de prescriptions. Le nombre de prescriptions n'est pas limité en ce qui concerne le remboursement.
Les éventuels médicaments veinotoniques seront interrompus s'ils s'avèrent inefficaces sur la symptomatologie fonctionnelle et douloureuse.
Le traitement médical de l'ulcère veineux faisant appel à des soins infirmiers quotidiens ou plurihebdomadaires, il est nécessaire de s'assurer de la qualité de la prise en charge. Les soins consistent, après ouverture du pansement et nettoyage de la jambe, en une détersion sous antalgique local ou administré par voie générale. Le choix du pansement est fonction de l'aspect de la plaie, de l'exsudat et de l'existence d'une infection. La compression s'effectue en général par superposition de bandes comprenant une bande peu élastique et une bande auto-adhésive (cohésive) pour maintenir l'ensemble. Lire Escarres, ulcères.
Conseils aux patients
Les règles hygiénodiététiques pour lutter contre l'insuffisance veineuse sont applicables à tous les stades de la maladie, car elles améliorent la symptomatologie douloureuse et freinent l'évolution vers les formes les plus sévères.
Il s'agit de :
Éviter la station debout prolongée, la prise de poids excessive, la sédentarité, les vêtements trop serrés à la taille, les bains chauds prolongés, l'exposition des jambes à la chaleur et au soleil, le chauffage par le sol, le port de talons > 6 cm, certaines activités physiques (courses à pied, stepping, tennis sur revêtement dur), éviter de croiser les jambes.
Conseiller de se doucher les jambes à l'eau froide en fin de journée, de pratiquer une activité physique adaptée (marche, natation, cyclisme, etc.), de dormir les jambes légèrement surélevées.
Informer que la grossesse et la prise d'un estroprogestatif favorisent l'insuffisance veineuse.
Le suivi de ces mesures, ainsi que la mise en place d'une compression veineuse, nécessitent une éducation.
Des informations sur la mise en place des compressions sont disponibles sur Ameli-santé.fr : « Comment utiliser et entretenir vos bas ou collants de compression ? ».
Une vidéo est accessible depuis le portail « Médecine vasculaire, phlébologie » du site de l'hôpital Saint-Joseph (hpsj.fr).
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