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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
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Échographie
C'est l'examen essentiel. Sa sensibilité et sa spécificité dans la recherche d'une lithiase vésiculaire sont supérieures à 95 %, pour les praticiens entraînés. La lithiase de la VBP étant souvent plus difficile à objectiver, une échoendoscopie ou un scanner sont nécessaires pour le diagnostic.
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Lithiase vésiculaire asymptomatique
L'abstention thérapeutique est recommandée.Grade B
La cholécystectomie à visée prophylactique du cancer vésiculaire n'a pas d'indication, le bénéfice escompté paraissant inférieur au risque opératoire.
Un traitement doit néanmoins être envisagé dans certaines conditions : séjour prolongé dans une région sans prise en charge sanitaire facile d'accès, diabète sévère (afin d'éviter d'éventuelles complications infectieuses), drépanocytose, anomalie vésiculaire (comme vésicule scléroatrophique sur calcul > 30 mm), vésicule calcifiée ou « porcelaine », etc. Chez ces patients à haut risque, mieux vaut intervenir à froid.
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Traitement de lithiase de la VBP
Il peut faire appel à des techniques chirurgicales par laparotomie ou cœlioscopie.
L'ouverture du cholédoque (cholédocotomie) permet l'extraction des calculs par des sondes munies de paniers ou de ballonnets. Un contrôle visuel du cholédoque est parfois effectué (cholédocoscopie). En cas de difficulté majeure d'extraction, une dérivation (cholédocoduodénostomie ou cholédocojéjunostomie) est parfois nécessaire.
Il peut associer chirurgie et endoscopie (notamment sphinctérotomie).
Les résultats des 2 techniques sont du même ordre (en termes d'efficacité, de mortalité et de morbidité) et paraissent être liés aux compétences des divers intervenants.
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Discussion du contrôle de la VBP
Avant toute décision de traitement d'une lithiase vésiculaire, il convient de définir les modalités de recherche de l'absence ou de la présence de lithiase dans la VBP. Voir Suivi et adaptation du traitement.
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Traitement de la lithiase vésiculaire symptomatique
La cholécystectomie est le traitement usuel (voir Traitements non médicamenteux).
Les traitements réservés aux patients non opérables ou refusant l'intervention sont :
La lithotritie extracorporelle (voir Traitements non médicamenteux).
Les traitements médicamenteux par acides biliaires (voir Traitements médicamenteux).
Cas particuliers
Colique hépatique
Parmi les douleurs d'origine biliaire, la colique hépatique est la plus caractéristique, même si les douleurs atypiques sont plus fréquentes. Elle est attribuée à la mise sous tension des voies biliaires, notamment de la vésicule.
La douleur débute dans l'hypocondre droit ou l'épigastre. Elle peut diffuser progressivement au reste de l'abdomen. Elle irradie vers l'hémithorax droit et parfois l'épaule droite. Elle est augmentée par l'inspiration qui peut être limitée. Lorsque cette douleur est caractéristique, il n'y a pas lieu de pratiquer la recherche du signe de Murphy, qui est pénible. Celle-ci consiste en une pression douce de l'hypocondre droit, déclenchant une douleur ascendante qui inhibe immédiatement l'inspiration.
La douleur de la colique hépatique est stable dans le temps, sans paroxysmes ni sédation, durant plusieurs heures. Elle est souvent intense et mal supportée. Elle peut faire discuter une douleur coronarienne.
Les antispasmodiques sont peu actifs si la douleur est intense, et des antalgiques de palier II ou III sont souvent nécessaires. Bien que les morphiniques aient l'inconvénient d'entraîner une contraction du sphincter d'Oddi (situé à l'abouchement de l'ampoule de Vater), ils sont parfois indispensables.
Lithiase avec migration de calculs biliaires
Les calculs sont le plus souvent formés dans la vésicule. Ils peuvent migrer.
Les calculs de petite taille peuvent bloquer le collet vésiculaire (entraînant un hydrocholécyste), ou migrer dans le cystique puis dans la VBP (notamment ceux de taille < 5 mm).
La migration peut être le fait d'un, de plusieurs ou de très nombreux calculs réalisant un empierrement cholédocien.
Cette migration peut être asymptomatique, ou entraîner une distension progressive de la VBP en amont du ou des calculs. Il existe alors une cholestase chronique traduite biologiquement par une élévation importante des phosphatases alcalines et des gamma-GT, et parfois une rétention pigmentaire (hyperbilirubinémie).
La migration peut, plus rarement, se manifester par une colique hépatique, une poussée fébrile et/ou une cytolyse, avec élévation parfois très importante, mais régressive, des transaminases (plus de 20 fois la normale). La succession en moins de 24 h de douleurs, puis de fièvre, puis d'un ictère est caractéristique de la lithiase de la VBP. L'infection de la VBP conduit à l'angiocholite. Lire Infections des voies biliaires.
La lithiase de la voie biliaire principale peut également se compliquer de pancréatite.
Les calculs de grande taille (> 1 cm) migrent rarement. Ils séjournent dans la vésicule et peuvent augmenter de taille.
En cas de lithiase vésiculaire persistante peuvent survenir altération de la paroi vésiculaire, vésicule scléroatrophique, vésicule « porcelaine », et peut-être cancer vésiculaire (notamment lorsque calcul > 3 cm).
Rarement, après infection vésiculaire, une fistule entre la vésicule et l'intestin peut survenir. Le calcul de grande taille peut alors migrer dans l'intestin, voire entraîner une obstruction intestinale : iléus biliaire.
Une distension chronique et méconnue des voies biliaires peut entraîner (exceptionnellement aujourd'hui) une cirrhose biliaire.
Lithiase biliaire et femme en âge de procréer/grossesse
La lithiase biliaire est fréquente au cours de la grossesse (3,5 % des femmes enceintes). Les estrogènes augmentent la saturation biliaire en cholestérol et la progestérone diminue la motricité vésiculaire. Au cours de la grossesse, 40 % des femmes ont une bile dense et visqueuse ou sludge.
La lithiase serait plus fréquente chez les femmes obèses et multipares.
Le diagnostic est fait sur échographie vésiculaire ou, si nécessaire, sur IRM sans injection de produit de contrasteGrade B.
En pratique, en cas de simple douleur de colique hépatique, une attitude conservatrice est recommandée.Grade B
Comme pour toute chirurgie chez la femme enceinte, il y a lieu de prendre en compte le risque d'accouchement prématuré, de retard de croissance in utero, et la mortalité néonatale précoce. La chirurgie cœlioscopique se développe depuis les années 1990. Les études comparatives entre les 2 techniques pratiquées en cas de grossesse (laparotomie et cœlioscopie) ne font pas apparaître de différence. Mais, là encore, les compétences individuelles des divers opérateurs jouent un rôle important.
Le traitement endoscopique peut être discuté, mais il conviendra évidemment de prendre en compte le risque d'irradiation durant la cholangiographie. Des précautions de limitation d'exposition du fœtus sont requises, et les doses d'irradiation doivent être consignées dans le compte-rendu.Grade C
En cas de cholécystite aiguë ou de douleurs réitérées, un geste chirurgical est possible.Grade B
Lithiase de la VBP chez le patient cholécystectomisé
Un traitement endoscopique est recommandé.Grade B
Lithiase vésiculaire et cancer
La relation entre la lithiase vésiculaire et la survenue de cancers vésiculaires a fait l'objet de controverses. Les données épidémiologiques sont encore contradictoires. Il est aujourd'hui admis que la prévention d'un éventuel cancer ne peut justifier à elle seule une indication opératoire.
Cholestase et maladies rares
Plusieurs maladies rares voire exceptionnelles inclut une cholestase. Certaines sont résumées dans l'annexe « Maladies rares » : voir Anomalies de synthèse des acides biliaires (SAB)-1 ; Anomalies de synthèse des acides biliaires (SAB)-2 : xanthomatose cérébrotendineuse ; Syndrome d'Alagille. Lire Maladies rares.
Suivi et adaptation du traitement
Recherche d'une lithiase asymptomatique de la VBP en cas de lithiase vésiculaire
En l'absence de signes d'orientation (douleurs, antécédent d'ictère, anomalies biologiques, dilatation de la VBP > 6 mm à l'échographie), la lithiase de la VBP est rare (moins de 5 % des cas des patients ayant une lithiase vésiculaire).
Les conditions de recherche de lithiase de la VBP dépendent de la stratégie prévisionnelle du traitement de la lithiase vésiculaire :
Si la lithiase vésiculaire doit être traitée chirurgicalement, une cholangiographie peropératoire étant usuellement prévue, il n'y a pas lieu de faire une recherche préopératoire de lithiase de la VBP. Il est cependant à noter que si la cholangiographie peropératoire était quasi systématique durant la période de chirurgie par laparotomie, elle est plus rarement réalisée à l'ère de la chirurgie par cœlioscopie. Ceci conduit certaines équipes à proposer une exploration de la VBP en préopératoire avant une cholecystectomie par cœlioscopie.
Si le traitement combine chirurgie et endoscopie (avec sphinctérotomie endoscopique), la recherche de lithiase de la VBP doit être effectuée en préopératoire.AE Les examens comportent : biologie (recherche de cholestase biologique), scanner, échoendoscopie, bili-IRM, voire, plus rarement, imagerie avec opacification rétrograde de la VBP par cathétérisme endoscopique de la papille (cholangiographie rétrograde).
Chez un patient de moins de 55 ans, et en l'absence de tout signe d'orientation, il peut être admis de ne pas pratiquer d'exploration de la VBP.Grade B
Découverte peropératoire d'une lithiase de la VBP asymptomatique
Si l'exérèse est impossible (notamment en cas de difficultés liées à une VBP fine), la mise en place d'un drainage transcystique durant 6 semaines est recommandée. Ce drainage permettra une cholangiographie. Certains calculs peuvent s'éliminer spontanément. Dans les autres cas, une extraction par voie endoscopique ou une sphinctérotomie endoscopique sont possibles dans un second temps.Grade B
Conseils aux patients
Le patient doit être clairement informé :
des données anatomiques des voies biliaires ;
du fait que la lithiase vésiculaire est muette dans la plupart des cas ;
des principales complications possibles et des signes cliniques d'appel : douleur biliaire (et ses caractéristiques), ictère, etc.
Le patient doit savoir que la succession à court terme de douleur, fièvre, ictère, comme la survenue d'une fièvre inexpliquée, doivent faire consulter rapidement un médecin.
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