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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Projet de grossesse
1
Consultation « préconceptionnelle »
Elle doit être systématiquement proposée à une femme ou un couple ayant un projet de grossesse. Elle peut être conduite par un généraliste, un gynécologue ou une sage-femme.
2
Prise en compte d'éventuels traitements médicamenteux
Certains médicaments à risque tératogène sont formellement contre-indiqués : isotrétinoïne, acitrétine, IEC, sartans, etc.). Certains traitements au long cours (antiépileptiques dont valproate, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc.) peuvent nécessiter des adaptations posologiques ou une substitution par un médicament à moindre risque.
Le rapport bénéfice/risque de toute nouvelle prescription pour une femme exprimant un désir de grossesse doit être évalué en considérant une situation de début de grossesse. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.
3
Évaluation du niveau de risque
L'association de plusieurs facteurs de risque (pathologie évolutive, précarité, addiction, antécédents de grossesse pathologique, âge > 40 ans, etc.), correspond à un niveau de risque élevé (niveau B), qui implique un suivi régulier par un gynéco-obstétricien et le choix d'un lieu d'accouchement adapté.
Si un doute subsiste sur le niveau de risque, l'avis d'un gynécologue-obstétricien et/ou d'un autre spécialiste est conseillé avant la grossesse.
4
Vaccinations
Un vaccin tétravalent diphtérie-tétanos-polio-coqueluche doit être administré si les rappels prévus à 25 et 45 ans n'ont pas été faits.
Un vaccin rubéoleux (associé à la rougeole et aux oreillons pour les femmes nées après 1980) doit être prescrit aux femmes dont la sérologie est négative. Il n'y a toutefois pas lieu de revacciner les femmes ayant déjà été vaccinées 2 fois pour la rubéole. Ce vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse (risque tératogène), après un test de grossesse négatif préalable, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
Le vaccin antivaricelleux est recommandé en l'absence d'antécédent clinique de varicelle (sérologie en cas de doute), après un test de grossesse négatif. Une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
5
Supplémentation en acide folique
La prescription d'acide folique est systématique en cas de désir d'enfant, dès l'arrêt de la contraception, l'idéal étant son administration 1 mois avant la conception et pendant le 1er trimestre de la grossesse.
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Conseils aux patients
Prévention des risques infectieux
Le lavage des mains avec du savon ou une solution hydroalcoolique, avant et après toute manipulation d'aliments, après être allé aux toilettes et après avoir apporté des soins aux enfants, est recommandé.
Une femme non immunisée pour la toxoplasmose doit éviter tout contact direct avec des chats, ne pas toucher leur litière, veiller à ce que les légumes et les fruits qu'elle consomme crus soient soigneusement lavés et les viandes suffisamment cuites.
Afin de prévenir les risques de listériose, la consommation de produits laitiers crus (lait cru, fromages non pasteurisés) et de charcuteries est déconseillée. Un nettoyage régulier du réfrigérateur est recommandé, avec maintien d'une température ≤ 2° C. Il est également conseillé de ne pas décongeler un aliment à température ambiante, mais au réfrigérateur.
Afin de prévenir les risques de salmonellose, il est conseillé aux femmes enceintes de conserver les œufs au réfrigérateur et de ne pas consommer d'œufs crus ou mal cuits (œufs à la coque, mayonnaise, crèmes, mousse au chocolat, pâtisseries, etc.).
Alimentation et grossesse
Il est recommandé de consommer dès le début de la grossesse des aliments riches en vitamine D (poissons gras notamment, tels que sardine, maquereau ou saumon), en iode (lait et produits laitiers, crustacés, poissons, œufs et sel iodé), en calcium (3 à 4 produits laitiers par jour), en fer (produits d'origine animale : bigorneaux, pigeonneau, boudin noir), en acides gras polyinsaturés (poissons gras, huiles de colza et d'olive).
Une supplémentation en vitamine D peut être conseillée chez les femmes à risque de carence (absence d'exposition au soleil, grossesses répétées et rapprochées, peau noire, femmes accouchant entre mars et juin).
Il n'existe pas d'argument pour proposer systématiquement une supplémentation en iode en dehors de populations carencées.Grade A
La vitamine A, pour une dose supérieure aux apports conseillés, soit 700 µg équivalent rétinol par jour, peut avoir des effets tératogènes. Le foie et les produits à base de foie peuvent contenir de grandes quantités de vitamine A, et les femmes devraient éviter leur consommation excessive.Grade C
L'intérêt des compléments alimentaires multivitaminés n'a pas été évalué, les dosages étant extrêmement variables selon les préparations. Il est important de rappeler aux patientes de ne pas consommer de complément alimentaire sans avis médical.
La lecture du guide La santé vient en mangeant de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) est recommandée.
Rapports sexuels et grossesse
Il n'existe aucune contre-indication aux rapports sexuels pendant la grossesse, en dehors de complications particulières telles que la menace d'accouchement prématuré et les métrorragies sur placenta prævia.
Emploi et grossesse
La grossesse est le plus souvent compatible avec la poursuite normale du travail. En cas de difficultés particulières (pénibilité de l'emploi, durée et conditions de transport), la femme enceinte peut avoir recours à son médecin traitant et/ou au médecin du travail pour envisager un aménagement de son poste. Une femme travaillant de nuit peut notamment demander une affectation de jour pendant sa grossesse. Les dates du congé maternité « ordinaire » seront précisées à la patiente.
Sport et grossesse
Commencer ou continuer une activité sportive modérée pendant la grossesse est possible.
Les sports de contact (judo, sports collectifs, etc.) ou de raquettes sont déconseillés en raison des risques de traumatisme de l'abdomen et de chutes qu'ils entraînent. La pratique de la gymnastique est possible, mais celle de l'aérobic est déconseillée car elle entraîne une augmentation du risque d'accouchement prématuréGrade A. La plongée sous-marine est contre-indiquée en raison du risque de malformations fœtales ou d'accidents de décompression.Grade C
Voyages et grossesse
Le port de la ceinture de sécurité est recommandé chez la femme enceinte. La ceinture 3 points doit être placée au-dessus et sous le ventre et non sur celui-ci.Grade B
Le risque thromboembolique est augmenté au cours de la grossesse et est maximal en péripartum. Au cours des vols long-courrier, le port de bas de contention adaptés réduit ce risque.Grade B Il est conseillé également à la femme enceinte de marcher le plus possible pendant le vol et de s'hydrater correctement. La plupart des compagnies aériennes acceptent les femmes enceintes jusqu'à 36 SA (se renseigner auprès de la compagnie avant le départ).
Des conseils personnalisés de prophylaxie doivent être donnés en cas de nécessité de voyage à l'étranger : vaccinations, risques infectieux (dont infection par le virus Zika), précautions générales d'hygiène. Lire Voyages : recommandations sanitaires.
Médicaments et grossesse
L'ANSM rappelle aux femmes « Les bons réflexes à adopter » :
ne jamais prendre de médicaments sans prescription dès qu'un projet de grossesse est formulé. En effet, des médicaments d'apparence anodine, proposés par exemple pour le traitement de douleurs ou d'infections saisonnières, en particulier les AINS (dont l'aspirine), peuvent s'avérer dangereux pour la mère et pour le fœtus. En cas de doute, il est conseillé de consulter son médecin ou sa sage-femme, le centre de pharmacovigilance de sa région, ou celui du Centre de renseignements sur les agents tératogènes (CRAT) ;
ne jamais arrêter seule un traitement prescrit ;
informer de la grossesse les professionnels de santé consultés.
Traitements
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Références
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