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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Suspicion d'accident ischémique transitoire
1
Orientation diagnostique
Certains symptômes sont évocateurs d'un AIT du territoire carotidien (troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux, troubles du langage, dysarthrie, cécité monoculaire transitoire, hémianopsie), d'autres d'un AIT du territoire vertébrobasilaire (troubles moteurs ou sensitifs uni ou bilatéraux, perte de la vision dans 1 ou dans les 2 champs visuels, ataxie avec troubles de l'équilibre sans vertige).
D'autres symptômes peuvent être compatibles avec un AIT, mais ne font pas évoquer le diagnostic en 1re intention s'ils sont isolés (vertige, diplopie, perte d'équilibre, dysarthrie). On parle alors d'AIT « possible ».
Il faut exclure une hypoglycémie.
2
Traitement antithrombotique
Une dose de charge de 300 mg d'aspirine doit être administrée dès que possible après les symptômes d'AIT, sans attendre l'examen médical. La prise d'aspirine doit ensuite être poursuivie à la dose de 75 ou 100 mg par jourGrade A.
En cas d'allergie à l'aspirine, une dose de charge de 300 mg de clopidogrel doit être administrée, suivie d'une dose de 75 mg par jourGrade B.
Des recommandations internationales préconisent, pour les AIT à haut risque d'infarctus cérébral (score ABCD2 ≥ 4), une bithérapie antiplaquettaire pendant 21 jours, suivie d'une monothérapie.
3
Bilan en urgence
À réaliser dans les 24h après le début des symptômes dans une unité neurovasculaire ou dans une structure adaptée : médecins formés aux pathologies neurovasculaires.
Après évaluation clinique initiale : ECG, NFS, ionogramme, glycémie et CRP.
4
Imagerie cérébrale et carotidienne
L'IRM est l'examen de 1re intention (identifie le territoire ischémié, détecte une hémorragie ou autre pathologie). Le scanner cérébral est réalisé seulement si l'IRM est indisponible ou contre-indiquée.
Une imagerie carotidienne en urgence (angiographie par résonance magnétique, angioscanner ou échodoppler des troncs supra-aortiques) est à réaliser en urgence afin d'identifier les patients à sténose carotide candidats à une chirurgie carotide rapide.
5
Endartériectomie ou stenting de la carotide
Ils sont envisagés en cas de sténose ipsilatérale de la carotide interne ≥ 50 %. Le stenting des artères intracrâniennes n'est généralement pas recommandé.
Évaluation du risque d'infarctus cérébral après un AIT
Le score clinique ABCD2 (voir ci-dessous) permet d'évaluer le risque de survenue d'un infarctus cérébral après un AIT, mais ne doit pas être utiliser pour trier les patients ou déterminer la prise en charge en urgence.
| A : âge | ≥ 60 ans | 1 |
| B : pression artérielle | PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg | 1 |
| C : caractéristiques cliniques de l'AIT | Déficit moteur unilatéral
Trouble du langage
|
2
2
|
| D : durée de l'AIT | ≥ 60 minutes
10 à 59 minutes
|
2
1
|
| D : diabète | Présent | 1 |
Score ≥ 4 : forte probabilité d'IC (5 à 10 % à 7 jours).
Score < 4 : probabilité plus faible (0 à 2 % à 7 jours).
Prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prévention secondaire)
Après un AIT, le traitement à long terme implique la prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prévention secondaire).
Elle vise à prévenir les divers événements du risque vasculaire : récidive d'infarctus cérébral ou infarctus du myocarde (HAS, 2014, mise à jour juin 2018) par le contrôle d'une HTA, d'une dyslipidémie ou d'un diabète. L'éducation thérapeutique fait partie intégrante de cette prévention (voir Traitement non médicamenteux).
Hypertension artérielle : un traitement hypotenseur est recommandé chez tout hypertendu après un accident ischémique transitoire (AIT), avec un objectif de pression artérielle (PA) < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en cas d'insuffisance rénale ou de diabète). Certaines données sont en faveur de l'utilisation de l'association diurétiques et IEC, mais le choix de la classe médicamenteuse dépend des comorbidités associées. Les apports en sel doivent être diminués à moins de 6 g par jour. Lire HTA (hypertension artérielle).
Hypercholestérolémie : d'après la HAS 2018, après un AIT, un traitement par statine doit être prescrit chez les patients ayant un LDL-cholestérol (LDL-c) ≥ 1 g/lGrade A avec comme cible un LDL-c < 1 g/l. Il est recommandé de façon systématique, quel que soit le taux de LDL-cholestérol, chez les patients diabétiquesGrade B et chez les patients ayant un antécédent coronarien. D'après les recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies (ESC/EAS 2019), chez les patients avec AIT et atteints de maladie athéroscléreuse, un traitement par statine ± ézétimibe est recommandé pour une réduction du LDL-c de 50 % ou plus et un objectif de LDL-c < 0,7 g/l. Dans tous les cas, il est recommandé d'utiliser une statine ayant démontré une réduction des événements vasculaires.Grade ALire Dyslipidémies.
Diabète : un contrôle glycémique strict est recommandé pour réduire les complications microvasculaires et macrovasculaires. L'objectif est une hémoglobine glyquée A1c ≤ 7 %, objectif à adapter au profil du patient (âge, ancienneté du diabète, comorbidités, etc.). Lire HTA (hypertension artérielle). Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine doivent être utilisés en cas de microalbuminurie en raison de leur effet bénéfique sur la néphroprotection.Grade B
SAOS (syndrome d'apnée obstructive du sommeil) : le dépistage d'un SAOS est recommandé.
Conseils aux patients
La survenue soudaine d'un des signes suivants doit alerter patient et entourage, et nécessite d'appeler en urgence le Samu (15), qui orientera le patient au plus vite vers la structure hospitalière la plus adaptée :
perte de la motricité ou de la force d'un bras, d'une jambe, ou d'un hémicorps (hémiplégie) ; atteinte du visage (déviation de la bouche) ;
perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou ou d'un hémicorps ;
difficulté à trouver les mots ou à les exprimer ;
trouble de l'équilibre et de la marche ;
perte de la vision d'un œil ou vision trouble ;
maux de tête violents et intenses.
En cas de régression complète des symptômes, la prise de 300 mg d'aspirine est conseillée dès que possible avant l'arrivée au service d'urgence.
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