Sommaire
- La maladie
- Diagnostic
- Quels patients traiter ?
- Objectifs de la prise en charge
- Prise en charge
- Traitements
- Références
- Les auteurs
Info Patient
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Dermatite atopique de l'adulte
1
Traitement non médicamenteux
Émollients : efficacité démontrée sur la xérose et la prévention des rechutes. Utilisation quotidienne, en traitement de fond entre les poussées, et pendant les poussées en alternance avec les dermocorticoïdes (DC le matin et émollients le soir après la douche).
Mesures d'hygiène : bains ou douches tièdes et courts, utilisation de produits lavants sans savon, hypoallergéniques et à pH neutre (synthetic detergents ou « syndets »). Voir Conseils aux patients et Traitements non médicamenteux.
Mesures associées : port de vêtements non irritants, éviction du tabac. Voir Conseils aux patients.
2
Dermocorticoïdes (DC)
La crainte d'effets secondaires (exceptionnels si respect des recommandations) ne doit pas limiter leur prescription, en dehors du visage où la vigilance s'impose.
Les DC d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Les DC d'activité modérée, forte et très forte sont utilisés en cures courtes de 7 à 15 jours lors des poussées, à raison d'une application par jour jusqu'à disparition des lésions, et en cures plus prolongées (> 3 semaines) en cas de lésions lichénifiées.
Visage : les DC d'activité forte et très forte sont contre-indiqués et les DC d'activité modérée ne doivent pas être appliqués de façon prolongée en raison d'un risque d'atrophie cutanée et de dermite acnéiforme/rosacéiforme.
Les DC peuvent être appliqués selon une technique dite d'enveloppement humide (ou wet wrapping) en cas de poussée érosive ou suintante, ou s'il existe des lésions lichénifiées (voir rubrique dédiée).
3
Antihistaminiques
Ils n'améliorent pas l'eczéma et ne réduisent pas les poussées. Ils peuvent éventuellement être prescrits à visée sédative pour une courte durée en cas de prurit important, mais leur efficacité n'a pas été prouvée et ils ne sont pas recommandés au long cours.
4
Sensibilisation de contact
En cas d'échec d'un traitement local par DC bien conduit, évoquer la survenue d'un eczéma de contact secondairement à l'application répétée de topiques sur les lésions (par exemple : émollients ou produits d'hygiène cutanée).
La réalisation de tests allergologiques peut alors être indiquée, sur avis spécialisé (voir rubrique dédiée).
5
Inhibiteur de calcineurine topique (ICT) : tacrolimus pommade
Traitement de 2e intention qui peut être proposé, sur avis spécialisé, dans les poussées sévères réfractaires aux DC et peu étendues, principalement du visage, du cou et des mains.
Alternative aux DC dans les zones à risque d'atrophie cutanée (paupières notamment, voir Cas particuliers).
Selon la HAS, le tacrolimus topique n'a pas de place en traitement d'entretien de la DA dans la prévention des rechutes dans les formes récurrentes (HAS, juillet 2022). Toutefois, selon la SFD, le tacrolimus topique peut être utilisé en traitement préventif ("proactif") chez les patients présentant des récidives fréquentes sur des zones à risque d'atrophie cutanée, à raison de 2 applications par semaine, sans préciser la durée.
6
Traitement topique proactif : DC
Chez les patients ayant des récidives fréquentes, la SFD recommande de proposer un traitement "proactif", à mettre en place après le traitement de la poussée aiguë, lorsque les lésions ont été traitées avec succès, et consistant en une application régulière et intermittente, classiquement 2 fois par semaine, de DC (classe forte pour le corps, modérée pour le visage) sur les sites de récidive fréquentes. Toutefois, la durée d'un tel traitement n'est pas précisée, ni la fréquence de récidives devant faire envisager de l'initier.
7
Photothérapie
En cas de DA réfractaire aux traitements locaux, la photothérapie est une alternative au traitement systémique, mais son utilisation est limitée par l'accessibilité aux cabines, par la contrainte liée à la nécessité de séances fréquentes et par la durée restreinte des cures. Voir Traitements non médicamenteux.
8
Traitements systémiques
En cas de DA mal contrôlée par un traitement topique bien conduit ou par la photothérapie, ou si la quantité de DC nécessaire au contrôle de la maladie dépasse 4 tubes de 30 g chacun par mois de DC d'activité forte, un traitement de fond systémique est recommandé :
soit par ciclosporine par voie orale (durée d'utilisation limitée, entre 2 mois et 1 an ; risque de reprise de la maladie à l'arrêt du traitement) ;
soit par anticorps monoclonal anti-interleukine par voie sous-cutanée ;
soit par inhibiteur de Janus kinase (anti-JAK) par voie orale.
Selon la HAS, les anticorps monoclonaux anti-interleukines et les inhibiteurs de JAK sont à réserver aux formes modérées à sévères de DA en cas d'échec, d'intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine. Néanmoins, les recommandations de la Société Française de Dermatologie (SFD 2025) les positionnent en 1re ligne, au même titre que la ciclosporine, lorsqu'un traitement systémique est indiqué, du fait des limitations de celle-ci.
La corticothérapie par voie générale n'est pas recommandée en traitement de fond (risques d'accoutumance et d'effet rebond à l'arrêt).
Cas particuliers
Lichénification
Après avis spécialisé, un DC d'activité forte (classe II) ou très forte (classe I) en cure prolongée (> 3 semaines) peut être prescrit, éventuellement sous occlusion, jusqu'à la guérison complète.
Des enveloppements humides (wet wrapping, voir rubrique dédiée) peuvent également être proposés pendant quelques jours, avec DC de classe forte.
Érythrodermie
Éruption érythémateuse généralisée (> 90 % de la surface cutanée), sans intervalles de peau saine, d'installation aiguë ou subaiguë, parfois associée à des adénopathies et des frissons.
Il s'agit d'une urgence dermatologique, qui doit être prise en charge en milieu hospitalier spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et d'initier un traitement.
Traitement (initié en milieu hospitalier) : intensification des soins locaux (DC d'activité forte à très forte 30 à 40 g/jour + émollients) ± traitement systémique.
Atteinte isolée des paupières
L'utilisation de DC d'activité modérée est possible à la phase aiguë et pendant une courte durée (moins d'une semaine), pour traiter une atteinte isolée des paupières et de la région périorbitaire (risque de cataracte induite en cas d'exposition majeure/prolongée aux DC).
Dans les cas où l'application répétée d'un traitement topique est nécessaire, un relais par ICT topique (tacrolimus pommade) est approprié. En effet, les DC exposent à un risque de glaucome et de cataracte en cas d'utilisation prolongée (> 3 semaines) sur cette zone.
Impétiginisation
La colonisation des lésions de DA par S. aureus est fréquente et peut évoluer vers une impétiginisation (infection cutanée avérée).
Un prélèvement bactériologique n'est indiqué qu'en cas de lésions impétiginisées étendues (> 6 lésions ou > 2 % de la surface corporelle ou extension rapide des lésions). Il n'y a pas lieu de faire des prélèvements pour rechercher une colonisation, en l'absence de lésions cliniques d'impétigo.
Traitement de l'impétiginisation des lésions de DA :
nettoyage à l'eau et au savon ;
antibiothérapie topique en cas de lésions impétiginisées limitées : mupirocine 2 à 3 fois par jour pendant 5 jours ;
antibiothérapie systémique en cas de lésions étendues : pristinamycine per os 1 g x 3/j ou céfalexine per os : 2 à 4 g/j, pendant 7 jours.
Lire Impétigo.
Ne pas utiliser d'antiseptiques topiques.
Les DC et/ou inhibiteurs de calcineurine topiques (tacrolimus pommade) peuvent être poursuivis sous réserve d'un traitement antibiotique associé.
Eczema herpeticum
Forme disséminée d'infection à Herpes simplex virus (HSV) survenant chez un sujet atteint de DA.
Tableau clinique typique : fièvre, vésicules ombiliquées, polyadénopathie.
Risque d'évolution vers une forme sévère d'infection à HSV : kératoconjonctivite, méningite, encéphalite herpétique. Le syndrome de Kaposi-Juliusberg est une forme sévère d'Eczema herpeticum.
Facteurs de risque : formes précoces et sévères de DA, formes non traitées, taux élevés d'IgE et autres comorbidités atopiques.
Prise en charge :
En milieu hospitalier, au moins à la phase initiale.
Confirmation diagnostique par PCR HSV.
Traitement antiviral systémique sans attendre les résultats. Lire Herpès cutanéomuqueux.
Suspension des traitements DC et/ou ICT topique (tacrolimus pommade) pendant au moins 48h après l'instauration des traitements antiviraux.
Dermatite atopique et grossesse
La DA peut s'aggraver pendant la grossesse, surtout aux 2e et 3e trimestres.
Les émollients sont toujours recommandés.
Les DC d'activité modérée ou forte peuvent être utilisés de façon sûre. Les enveloppements humides peuvent également être proposés.
En cas de lésions sur le visage, les plis, l'abdomen, les seins et les zones de peau fine, l'application prolongée (> 3 semaines) risque d'entraîner la formation de vergetures. L'utilisation préférentielle d'ICT topique (tacrolimus pommade) est donc recommandée préférentiellement, sans risque tératogène.
En cas d'échec des traitements topiques, la photothérapie UVB est recommandée, et l'utilisation de ciclosporine est possible en cas de nécessité de traitement systémique.
Les inhibiteurs de Janus kinase et les anticorps monoclonaux anti-interleukine ne sont pas recommandés pendant la grossesse.
Indications du bilan allergologique
Seules 3 situations cliniques justifient la réalisation de tests allergologiques :
1. Suspicion d'allergie alimentaire associée, à évoquer devant :
réactions immédiates non eczématiformes (urticaire, angiœdème, flush, asthme, troubles digestifs), de mécanisme généralement IgE-médié survenant dans les 2 heures suivant une prise alimentaire ;
réactions eczématiformes isolées de type retardé survenant 6 à 48 heures après la prise alimentaire (rare) ;
combinaison des 2 tableaux, avec une réaction de type immédiat suivie d'une poussée d'eczéma de type retardé.
2. Suspicion d'allergie respiratoire associée (asthme, rhinite, conjonctivite).
3. Suspicion d'eczéma de contact, à évoquer en cas :
d'échec d'un traitement bien conduit ;
de localisations prédominantes atypiques telles que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés).
Les tests allergologiques sont des prick-tests et dosages d'IgE spécifiques pour la recherche d'allergie alimentaire et respiratoire, et des patch-tests pour la recherche d'eczéma de contact. Leur indication et leur réalisation pratique sont du ressort du spécialiste (dermatologue et allergologue).
Enveloppements humides ou wet wrapping
Technique de soins locaux consistant en l'application de DC recouverts par des bandages ou pansements humides, laissés en place pendant plusieurs heures. Les enveloppements sont reproduits plusieurs fois pendant quelques jours.
Initiation généralement réalisée en milieu hospitalier, mais la technique peut être reproduite au domicile après éducation thérapeutique appropriée (éventuellement avec support vidéo).
Cette technique peut être proposée en traitement topique des formes sévères de DA avec lésions aiguës érosives et/ou suintantes, ou lésions lichénifiées.
Conseils aux patients
Rassurer les patients sur la sécurité globale des DC pour éviter la corticophobie, et les informer sur leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas en limiter l'usage (à l'exception du visage).
Les DC ne doivent pas être appliqués sur peau saine.
La quantité de crème déposée sur toute la longueur de la dernière phalange de l'index d'un adulte permet de traiter une surface équivalente à celle de ses 2 paumes (règle de l'unité phalangette).
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible. Ils doivent être hypoallergéniques, non parfumés, et comporter le moins d'excipients possible pour éviter les sensibilisations (développement d'un eczéma de contact).
Appliquer l'émollient de préférence après le bain ou la douche, lorsque la peau est encore légèrement humide.
Pains ou gels sans savon, hypoallergéniques et de pH neutre (notamment synthetic detergents, dits « syndets ») doivent être utilisés pour la toilette.
Après la toilette, sécher la peau en tamponnant, sans frotter.
Après une baignade en piscine, rincer la peau à l'eau douce.
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt dans la DA, sauf chez les patients ayant une allergie alimentaire documentée associée.
Privilégier le port de vêtements de coton ou de soie plutôt qu'en laine et tissus synthétiques. Laver le linge préférentiellement avec une lessive hypoallergénique.
Éviter le tabac.
En cas d'allergie objectivée, limiter l'exposition aux allergènes identifiés.
Pendant une poussée, éviter le contact avec des sujets porteurs de lésions d'herpès en raison du risque d'infection herpétique grave chez le patient souffrant de DA (voir Eczema herpeticum).
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