Mise à jour : 13 septembre 2022
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Syndrome grippal
Syndrome grippal
1
Syndrome grippal
La clinique est le plus souvent suffisante pour affirmer le syndrome grippal.
Le diagnostic virologique, très rarement nécessaire, passe par l'analyse de prélèvements respiratoires (écouvillonnage nasal, aspiration nasopharyngée). La détection du virus par immunofluorescence indirecte est possible en 3 à 4 heures. Il n'existe pas de test de dépistage rapide pris en charge en ville.
2
Suivi de l'épidémie
Il est consultable en France par le réseau sentinelle (site Sentiweb, intégré à Santé publique France), qui surveille grippe et virus respiratoire syncitial (VRS).
Au niveau européen, l'information est fournie par l'EISS (European Influenza Surveillance Sheme).
3
Traitement symptomatique
Il est essentiellement antalgique et antipyrétique : paracétamol, acide acétylsalycylique (sauf chez l'enfant), certains AINS. Il est recommandé de n'utiliser qu'un seul médicament à la fois, sans alternance ou association, en particulier chez l'enfant. Un antitussif peut également être prescrit.
4
Traitement antiviral
Les antiviraux actifs sur les virus influenza A (et à moindre degré B) sont les inhibiteurs de la neuraminidase. Ils ne peuvent être efficaces qu'administrés très tôt après les 1ers symptômes de grippe. Au-delà de 48 heures, leur prescription est inutile.
D'après le HCSP (mars 2018 et novembre 2015), ils sont réservés à des situations particulières (voir Traitements, antiviraux spécifiques).
5
Inutilité de l'antibiothérapie
Un diagnostic de grippe ne justifie aucune prescription immédiate d'antibiotique. Il n'y a aucune démonstration que des antibiotiques donnés à la phase virale exclusive préviennent la survenue de complications bactériennes.
6
Surinfections bactériennes
Ces complications infectieuses peuvent être des otites moyennes aiguës, des sinusites, mais sont principalement des pneumonies. Les bactéries en cause sont : Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus. Les staphylocoques résistants (SARM) sont en augmentation. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte. Plus rarement, les bactéries responsables sont des bacilles à Gram- ou des anaérobies. Il ne faut pas hésiter à hospitaliser des sujets fragiles chez qui un diagnostic certain est nécessaire.
1
Syndrome grippal
La clinique est le plus souvent suffisante pour affirmer le syndrome grippal.
Le diagnostic virologique, très rarement nécessaire, passe par l'analyse de prélèvements respiratoires (écouvillonnage nasal, aspiration nasopharyngée). La détection du virus par immunofluorescence indirecte est possible en 3 à 4 heures. Il n'existe pas de test de dépistage rapide pris en charge en ville.
2
Suivi de l'épidémie
Il est consultable en France par le réseau sentinelle (site Sentiweb, intégré à Santé publique France), qui surveille grippe et virus respiratoire syncitial (VRS).
Au niveau européen, l'information est fournie par l'EISS (European Influenza Surveillance Sheme).
3
Traitement symptomatique
Il est essentiellement antalgique et antipyrétique : paracétamol, acide acétylsalycylique (sauf chez l'enfant), certains AINS. Il est recommandé de n'utiliser qu'un seul médicament à la fois, sans alternance ou association, en particulier chez l'enfant. Un antitussif peut également être prescrit.
4
Traitement antiviral
Les antiviraux actifs sur les virus influenza A (et à moindre degré B) sont les inhibiteurs de la neuraminidase. Ils ne peuvent être efficaces qu'administrés très tôt après les 1ers symptômes de grippe. Au-delà de 48 heures, leur prescription est inutile.
D'après le HCSP (mars 2018 et novembre 2015), ils sont réservés à des situations particulières (voir Traitements, antiviraux spécifiques).
5
Inutilité de l'antibiothérapie
Un diagnostic de grippe ne justifie aucune prescription immédiate d'antibiotique. Il n'y a aucune démonstration que des antibiotiques donnés à la phase virale exclusive préviennent la survenue de complications bactériennes.
6
Surinfections bactériennes
Ces complications infectieuses peuvent être des otites moyennes aiguës, des sinusites, mais sont principalement des pneumonies. Les bactéries en cause sont : Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus. Les staphylocoques résistants (SARM) sont en augmentation. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte. Plus rarement, les bactéries responsables sont des bacilles à Gram- ou des anaérobies. Il ne faut pas hésiter à hospitaliser des sujets fragiles chez qui un diagnostic certain est nécessaire.
Cas particuliers
Grippe chez la femme enceinte
La grippe H1N1 de 2009-2010, ainsi que la pandémie lors de la saison 2010-2011, ont mis l'accent sur des particularités : le virus traverse la barrière placentaire. Il existe un risque fœtal, faible, d'avortement spontané, de prématurité, si la grippe survient lors du 1er trimestre de la grossesse, ainsi que de malformations congénitales. Pour la mère, le risque d'hospitalisation, au 3e  trimestre, est majoré, et la mortalité (pneumonie) plus importante. En pratique, les femmes enceintes présentant des facteurs de risque (obésité, diabète, etc.) peuvent être vaccinées quel que soit le trimestre de la grossesse.
Parmi les médicaments symptomatiques disponibles les AINS sont formellement contre indiqués à partir du 5e mois de grossesse. Le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse en cas de nécessité, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes (ANSM, janvier 2017).
Grippe de l'enfant
En période d'épidémie, les enfants sont plus touchés que les adultes (taux d'attaque 30 à 50 %) et jouent un rôle important dans la dissémination du virus (en tout cas au début).
La symptomatologie est analogue, souvent moins bruyante cependant, avec une plus grande fréquence de manifestations digestives. L'épidémie de grippe peut également se croiser avec celle du VRS, rendant le diagnostic plus difficile. Des formes graves sont possibles, en particulier avant l'âge de 1 an. Les complications sont particulières : otite moyenne aiguë, pneumonie virale ou bactérienne secondaire, rhabdomyolyse, ou exceptionnel syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique, dont la crainte justifie l'abstention d'aspirine chez les jeunes enfants suspects de grippe). Si l'évolution fatale reste exceptionnelle chez les enfants en bonne santé, ces constatations justifieraient certainement un élargissement de la pratique de la vaccination chez l'enfant (à partir de 6 mois) au-delà des quelques sujets à risque.
Grippe du sujet âgé
Les sujets âgés sont plus volontiers atteints par la grippe et leur regroupement en collectivité favorise la contagion. Le diagnostic est souvent trompeur, la fièvre, les frissons et les douleurs n'étant pas au 1er plan. Les signes respiratoires dominent. L'association toux-expectoration-dyspnée est souvent présente. Des signes liés à l'âge peuvent induire en erreur : confusion mentale, déshydratation, chutes, anorexie, troubles digestifs.
Le diagnostic virologique rapide est essentiel lors de cas groupés survenant en collectivité, même en présence d'une phase épidémique identifiée. Les complications, en particulier respiratoires (pneumopathies et bronchites traînantes), sont plus fréquentes, plus durables et plus graves que chez l'adulte plus jeune. Elles sont une cause importante d'hospitalisation et d'accroissement de la mortalité d'origine infectieuse au-delà de 75 ans. Dans les collectivités de personnes à risque, une circulaire précise les mesures stratégiques à appliquer pour limiter l'extension de l'épidémie.
Grippe aviaire et pandémie grippale
La grippe aviaire (également appelée « influenza aviaire ») est une infection respiratoire qui touche les oiseaux et qui est due à des virus Influenza de type A. Les variants à l'origine des épidémies de grippe aviaire changent régulièrement. En France, par exemple, en 2017, il s'agissait du variant H5N8. Depuis 2021, il s'agit du variant H5N1.
La grippe aviaire touche tous les oiseaux, mais certaines espèces sont plus à risque de formes sévères, souvent mortelles : les canards, les oies, les cygnes, les mouettes, les goélands, mais aussi les rapaces et les échassiers.
Les virus de la grippe aviaire sont extrêmement contagieux. Au début d'une épidémie, ils se transmettent des oiseaux sauvages aux oiseaux domestiques par contact direct. Ensuite, il peut y avoir transmission entre les élevages via les fientes et le fumier, mais aussi par transport involontaire de matières infectieuses par les personnes, le matériel d'élevage, les véhicules, etc. Pour empêcher ces transmissions, il est nécessaire d'éliminer tous les oiseaux d'un élevage, de désinfecter l'exploitation agricole, de définir un périmètre d'isolement autour de celle-ci et de contrôler les mouvements de personnes ou de véhicules entre les élevages (avec des mesures de désinfection drastiques).
Il existe des cas de transmission de la grippe aviaire à l'homme. Cette transmission est rare et se fait au sein des élevages par le biais d'aérosols (les excrétions respiratoires des oiseaux infectés, ou leurs fientes séchées pulvérisées). Il n'y pas de transmission par les viandes ou les produits alimentaires issus des oiseaux. Chez l'homme, les symptômes sont semblables à ceux de la grippe humaine, mais le risque de complications est élevé : troubles respiratoires sévères, voire fatals. Le traitement vise avant tout à soulager les symptômes, même si certains antiviraux peuvent également être utilisés.
La capacité d'un virus de la grippe aviaire à infecter l'homme varie selon les variants. Elle est plus importante pour les souches H5N1 (environ 1 000 cas et 500 décès dans le monde depuis 2003, aucun en France à ce jour) et H7N9 (environ 1 600 cas et 600 décès dans le monde depuis 2013). Ces chiffres sont modestes si l'on considère le nombre d'oiseaux victimes de la grippe aviaire pendant cette période (probablement plusieurs centaines de millions). La majorité des cas de transmission chez l'homme ont eu lieu en Asie.
À noter, il n'a pas été décrit de cas de transmission interhumaine de ces virus.
Ces nouveautés épidémiologiques ont conduit à la publication en France de recommandations particulières pour la prise en charge de patients suspects « d'infections à virus grippaux émergents HxNy » (Infections à virus grippaux émergents HxNy, Groupe SPILF-COREB, février 2017). Si les conséquences humaines pratiques sont à ce jour très limitées, en tout cas en Europe, une vigilance est nécessaire compte tenu de la gravité de ces formes humaines de grippe aviaire.
Mesures de prévention et vaccination
Le Haut Conseil de la Santé publique a précisé, en septembre 2015, les mesures non spécifiques d'hygiène, renforcées ; la chimioprophylaxie, non modifiée depuis les recommandations de 2012 ; ainsi que l'importance de la vaccination, alors qu'on déplore en France une baisse régulière de la couverture vaccinale des populations à risque, passée de 60 % en 2009-2010 à 45,6 % en 2017. Lire Vaccinations.
Hygiène : Il s'agit de limiter la transmission des virus et de rappeler des mesures simples, comme se couvrir la bouche et le nez lors de la toux et des éternuements, se laver les mains, utiliser des mouchoirs à usage unique, limiter les contacts pour des personnes à risque.
Chimioprophylaxie : Un antiviral (oséltamivir) peut être utilisé de façon appropriée en prophylaxie individuelle ou collective. La prescription doit être discutée au cas par cas.
Vaccination : Elle est recommandée pour les sujets à risque et pour tous les professionnels en contact régulier et prolongé avec les sujets à risque (voir Cas particulier Vaccination contre la grippe saisonnière dans la Reco Vaccinations). Lire Vaccinations.
Historique des dernières saisons de grippe saisonnière
La grippe saisonnière 2010-2011 avait touché des sujets plus jeunes que celle des années précédentes. On insistait sur l'importance de vacciner les femmes enceintes et les sujets obèses (chez qui la grippe semblait plus grave).
En 2012-2013, l'épidémie a été particulièrement longue, marquée par la co-circulation de 3 virus grippaux. De ce fait, même si la gravité de la grippe a été comparable à celle des saisons précédentes, l'impact de l'épidémie en termes de consultations pour syndromes grippaux et hospitalisations a été plus important cette année-là.
La saison 2014-2015 a été marquée par une épidémie forte de grippe, dominée par le virus A(H3N2) dans 55 % des cas. Elle a duré 9 semaines, avec 3 millions de consultations, 3 200 hospitalisations dont plus de 1 500 en réanimation. Un excès de mortalité de 18 300 personnes (concernant à 90 % des patients de plus de 65 ans) a été observé. La baisse de la couverture vaccinale des populations à risque se poursuit avec 53 % de personnes à risque non vaccinées contre la grippe.
En 2015-2016, l'épidémie a été tardive, d'ampleur et de gravité modérées (2,3 millions de consultation pour syndrome grippal), et dominée par le virus B/Victoria. Elle a particulièrement touché les enfants, les personnes âgées ayant été beaucoup moins affectées. Il n'y a pas eu d'excès de mortalité.
En 2016-2017, l'épidémie de grippe a duré 10 semaines. Due quasi-exclusivement au virus grippal de type A(H3N2), elle a été d'intensité modérée en milieu ambulatoire, mais a eu un impact important chez les personnes âgées. On a relevé 40 000 passages aux urgences, 16 % d'hospitalisations, dont 69 % de sujets de plus de 65 ans. L'excès de mortalité attribuable à la grippe a été de 14 400 décès, dont plus de 90 % chez les personnes de 75 ans et plus (ils représentent 67 % des 1 478 cas de grippe admis en réanimation). La couverture vaccinale a été insuffisante et d'efficacité vaccinale sub-optimale.
En 2017-2018, le bilan de l'épidémie est celui d'une épidémie précoce et exceptionnellement longue (16 semaines), avec la co-circulation des virus A(H1N1)pdm09 et B/Yamagata. L'intensité de l'épidémie a été modérée en médecine ambulatoire où il y a eu 2,4 millions de consultations pour syndrome grippal. L'agence de santé publique a relevé 75 467 passages aux urgences pour grippe, dont 9 738 hospitalisations (13 %), 2 915 cas graves admis en réanimation signalés, dont 490 décès. On a relevé un excès de mortalité de 17 900 décès, toutes causes et tous âges confondus, dont 13 000 attribuables à la grippe. La couverture vaccinale stable est insuffisante (de 45,6 % chez les personnes à risque) et l'efficacité vaccinale est de 54 % chez les 65 ans et plus.
La saison 2018-2019 n'a été que de courte durée (8 semaines).
Il y a eu 99 % de virus de type A en médecine ambulatoire et en milieu hospitalier parmi les virus grippaux détectés : 65 % de virus A(H3N2) et 34 % de virus A(H1N1).
On a relevé :
1,8 millions de consultations pour syndrome grippal durant l'épidémie,
environ 65 600 passages aux urgences pour grippe dont près de 11 000 hospitalisations (16 %),
1 877 cas graves admis en réanimation signalés, dont 289 décès durant la période de surveillance (début de la surveillance semaine 45),
13 100 décès toutes causes et tous âges confondus en excès, dont 9 900 attribuables à la grippe durant la période de surveillance.
La couverture vaccinale n'est que de 47,2 % chez les personnes à risque. L'efficacité vaccinale est de 69 % contre A(H1N1)pdm09 et 33 % contre A(H3N2) chez l'ensemble des personnes à risque.
La saison 2019-2020 a débuté les premiers jours d'octobre pour s'interrompre à la mi-mars ( semaine 11). Elle n'était pas tout à fait terminée, mais a été complétement éclipsée par la COVID-19. Au pic (mi-février), le taux de consultations pour 100 000 habitants n'aura pas dépassé 300, contre plus de 600 lors de l'épidémie de grippe en 2018-2019. Les virus identifiés sont pour moitié de type A, et autant de B. Il s'est agi d'une épidémie peu sévère avec, au 18 mars 2020, environ 1 000 cas graves et une centaine de décès enregistrés.
Extension des compétences en matière de vaccination
Dorénavant, la vaccination anti-grippale peut être proposée et réalisée par les sages-femmes, les infirmiers et les pharmaciens, dès lors que l'activité de vaccination a été déclarée conformément aux dispositions de l'article R. 5125-33-8 du code de la Santé publique, sans prescription médicale préalable, à tous les adultes éligibles aux recommandations vaccinales. Seuls les patients ayant présenté une réaction anaphylactique sévère à l'ovalbumine ou toute réaction anaphylactique sévère lors d'une précédente injection doivent être orientés en milieu spécialisé pour recevoir une vaccination antigrippale.
Suivi et adaptation du traitement
Complications virales de la grippe
Outre la pneumonie virale primaire, précoce, grave, il peut s'agir d'otites, de sinusites, d'atteintes cardiaques (myocardite, péricardite), de myosites (surtout chez l'enfant), méningites, encéphalites ou polyradiculonévrites.
Conseils aux patients
Une grippe est différente d'un simple rhume : la fièvre peut persister jusqu'à 5 jours, les symptômes une huitaine de jours et l'asthénie plusieurs semaines, sans nécessiter d'examens complémentaires ni de traitement antibiotique. Seul un traitement symptomatique (fièvre, douleur, toux), associé si possible au repos, est justifié. La prescription d'un traitement antiviral, d'une efficacité modérée, est possible dans certaines conditions.
Une nouvelle consultation est souhaitable en cas de symptômes nouveaux (surtout pour un enfant ou une personne âgée) ou de persistance des symptômes au-delà de 8 jours.
Des mesures simples permettent de limiter la transmission de la grippe : limiter les contacts, prévenir la diffusion de sécrétions lors de la toux, des éternuements, du mouchage (mettre sa main devant la bouche, utiliser des mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle fermée, se laver les mains), porter un masque acheté en pharmacie.
Certains médicaments antiviraux peuvent être utiles pour l'entourage du malade, à condition qu'ils soient pris dans les 2 jours qui suivent le contact.
L'intérêt de la vaccination antigrippale est indiscutable et doit être expliqué aux patients. Il s'agit du premier geste de protection contre la grippe, notamment chez les personnes à risque. Les mesures barrières en sont les compléments indispensables.
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