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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Paludisme : traitement
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Accès palustre à P. vivax, P. ovale ou P. malariae
Fièvre et céphalées dominent le tableau. Des vomissements peuvent imposer l'hospitalisation.
Les recommandations de prise en charge de ces accès sont en cours de révision pour tenir compte de l'arrêt de commercialisation de la chloroquine en septembre 2022. En attendant une décision, le traitement de substitution pourrait être atovaquone-proguanil. La primaquine qui a, depuis février 2022, une autorisation d'accès précoce dans l'indication « traitement radical (prévention de la rechute) du paludisme à P. ovale et P. vivax, à la suite d'un traitement schizonticide érythrocytaire », n'est pas utilisable pour le traitement de ces accès. En revanche, elle pourra être utilisée en prévention des rechutes, une fois l'accès traité.
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Signes de gravité nécessitant une hospitalisation
L'hospitalisation s'impose en cas de troubles digestifs (vomissements, diarrhées importantes) ou neurologiques (obnubilation, confusion, convulsions, a fortiori coma), de signes de défaillance cardiocirculatoire et/ou respiratoire, d'ictère clinique, d'hémorragies.
Une parasitémie > 4 %, une anémie, une thrombopénie ou une insuffisance rénale imposent également l'hospitalisation.Grade A Celle-ci est également indiquée en cas de délai long entre les 1ers symptômes et le diagnostic, de parasitémie décapitée par une prophylaxie ou un traitement insuffisants, en cas d'âge < 15 ans ou > 65 ans, ou de précarité.
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Critères de prise en charge ambulatoire
L'absence d'un seul de ces critères nécessite l'hospitalisation : diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre le médecin et le biologiste) ; absence de situation d'échec d'un 1er traitement ; paludisme simple, sans signe de gravité clinique ou biologique ; absence de trouble digestif (vomissements, diarrhée importante, etc.) ; parasitémie < 2 % ; plaquettes > 50 000/mm3, hémoglobine > 10 g/dl, créatininémie < 150 µmol/l ; absence de facteur de risque (sujet âgé, sujet fragilisé par une affection associée, dont cardiopathie, patient splénectomisé) ; absence de grossesse ; patient entouré et garantie d'une bonne observance ; vérification d'une délivrance immédiate du traitement ; résidence à proximité d'un établissement hospitalier ; consultations de suivi à J3, J7 et J28 et contact téléphonique possibles.
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Traitement hospitalier
L'artésunate IV est désormais le traitement de 1re intention du paludisme grave à P. falciparum chez l'adulte et chez l'enfant, quel que soit l'âge. Il est disponible dans le cadre d'une AAC (autorisation d'accès compassionnel).
Cas particuliers
Paludisme à P. falciparum et situation de précarité
En cas de situation socio-économique difficile, associée à un refus de rester hospitalisé, l'hospitalisation d'un adulte peut être évitée en débutant le traitement à l'hôpital, dans un service d'urgence ou dans une consultation de médecine tropicale, avec une période d'observation minimale de 2 heures après la 1re prise d'antipaludiques et en fournissant au patient la totalité du traitement. Cette pratique doit s'accompagner d'explications détaillées sur les modalités du traitement, en s'assurant de leur bonne compréhension, et d'un rendez-vous ferme de consultation après 72 heures de traitement.
Paludisme à P. falciparum au retour de destinations particulières
En cas de paludisme au retour d'Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge, où le niveau de résistance à la méfloquine est élevé, les alternatives thérapeutiques sont les associations atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, et arténimol-pipéraquine, la quinine associée à la doxycycline (hors AMM), 200 mg, 1 fois par jour, pendant 7 jours, ou à la clindamycine (hors AMM), 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours.
Paludisme à P. falciparum chez l'enfant et le nourrisson
En cas de forme non compliquée, les médicaments de 1re intention sont les combinaisons à base de dérivés de l'artémisinine (artésunate, association artéméther-luméfantrine). L'atovaquone-proguanil est un médicament de 2e intention. La quinine orale est désormais un médicament de 3e intention.
Chez le nouveau-né symptomatique, le traitement est débuté par la quinine IV. L'artésunate peut également être utilisé.
En cas de forme grave chez l'enfant, la prise en charge doit se faire en milieu de réanimation pédiatrique. L'artésunate IV est recommandé en 1re intention. Le traitement par voie IV sera poursuivi tant que la voie orale ne sera pas possible. La quinine IV reste un traitement possible. Un contrôle de la quininémie doit être effectué à partir de la 24e heure. La glycémie doit être surveillée étroitement. Le relais par voie orale est effectué dès que l'état de l'enfant le permet.
Paludisme à P. falciparum chez la femme enceinte
Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum repose sur la quinine ou à défaut, sur l'atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre de la grossesse. À partir du second trimestre, l'association fixe artéméther-luméfantrine doit être privilégiée.
Une surveillance obstétricale est nécessaire.
Prévention des accès de reviviscence à P. vivax et P. ovale
Cette situation, rare, repose sur l'éradication des formes quiescentes hépatiques.
Les antipaludiques utilisés en France en chimioprophylaxie préviennent imparfaitement les accès primaires et ne préviennent pas les accès de reviviscence.
La prévention des accès de reviviscence à P. vivax et P. ovale repose sur l'utilisation de l'une des deux molécules de la classe des amino- 8-quinoléines : la primaquine et la tafénoquine qui sont efficaces sur les formes hypnozoïtes. En France, la primaquine est la seule molécule disponible. Sa prescription est recommandée dès le premier accès à P. vivax ou P. ovale, après résolution de l'accès palustre.
La primaquine a été utilisée dans le cadre d'une Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU) de cohorte depuis juin 2020. La HAS a donné un avis favorable à son autorisation d'accès précoce dans l'indication « traitement radical (prévention de la rechute) du paludisme à P. ovale et P. vivax, à la suite d'un traitement schizonticide érythrocytaire » (HAS, février 2022).
Suivi et adaptation du traitement
Faut-il poursuivre une chimioprophylaxie après traitement ?
Il n'y a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie après un traitement curatif quel que soit le médicament utilisé, excepté en cas de nouveau séjour en zone d'endémie.
Conseils aux patients
Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de paludisme.
Toute suspicion d'accès de paludisme nécessite de réaliser, en urgence, des examens biologiques de confirmation.
Les patients non hospitalisés doivent être prévenus qu'en aucun cas la dose totale du traitement ne peut être modifiée et que ces médicaments ne doivent jamais être associés entre eux (risque de toxicité).
En cas d'échec du traitement, une consultation médicale urgente est indispensable.
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