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VIH (infection par le)
Prise en charge

Mise à jour : 20 Juin 2017
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Sommaire
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Prise en charge
Patient HIV+ asymptomatique
Patient HIV+ asymptomatique
1
Bilan initial recommandé
Il comprend une sérologie VIH avec 2 tests Elisa sur 2 prélèvements différents avec un test de confirmation par méthode de Western blot, NFS, typage lymphocytaire CD4/CD8, charge virale (CV), test génotypique de résistance et détermination du sous- type viral (VIH-1 B et non B), groupage HLA–B*5701, bilan hépatique, CPK, LDH, glycémie, créatininémie et DFG, protéinurie sur bandelette urinaire, phosphorémie, dosage de la 25-OH vitamine D, bilan lipidique, sérologie VHB, VHC et VHA, toxoplasmose, CMV, TPHA-VDRL, test IGRA pour le dépistage de la tuberculose latente, radiographie du thorax si CD4 < 200/mm3 ou patient venant d'une zone d'endémie tuberculeuse, si CD4 < 100/mm3 : antigène cryptocoque et PCR CMV et fond d'œil (si sérologie CMV positive), frottis cervico-vaginal, consultation proctologique chez les homosexuels et les patients ayant des antécédents de lésions à HPV, ostéodensitométrie si facteurs de risque d'ostéoporose.
2
Choix du premier traitement antirétroviral
Son instauration est recommandée chez toute personne vivant avec le VIH (c'est-à-dire séropositive), quel que soit son nombre de lymphocytes CD4.
Il tient compte des facteurs de risque cardiovasculaire, des perspectives de procréation, de la présence d'une co-infection par le VHC et/ou le VHB, et des autres traitements.
Son objectif est d'obtenir une charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement : à M1, la CV doit avoir baissé d'au moins 2 log10 copies/ml, à M3, la CV doit être < 400 copies/ml. Toutefois chez certains patients (CV > 5 log, CD4 très bas), si indétectabilité non obtenue et CV < 200 copies/ml à 6 mois, délai supplémentaire accordé. L'échec virologique est défini par une CV détectable après 12 mois de traitement.
Les trithérapies recommandées associent soit 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) + 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), soit 2 INTI + 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI)Grade A, soit 2 INTI et 1 anti-intégrase (INI)Grade B.
Les associations ténofovir-emtricitabine et abacavir-lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1re trithérapie, en préférant ténofovir-emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml et abacavir-lamivudine si clairance de la créatinine < 80 ml/min.
Associer 3 INTI en trithérapie (notamment ténofovir-abacavir-lamivudine) n'est plus recommandé (efficacité insuffisante + risque de sélection de virus résistants), ni d'associer 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), ni d'associer 1 INNTI + 1 IP/r (rapport bénéfice/risque défavorable).
Voir plus loin Suivi et adaptation du traitement.
1
Bilan initial recommandé
Il comprend une sérologie VIH avec 2 tests Elisa sur 2 prélèvements différents avec un test de confirmation par méthode de Western blot, NFS, typage lymphocytaire CD4/CD8, charge virale (CV), test génotypique de résistance et détermination du sous- type viral (VIH-1 B et non B), groupage HLA–B*5701, bilan hépatique, CPK, LDH, glycémie, créatininémie et DFG, protéinurie sur bandelette urinaire, phosphorémie, dosage de la 25-OH vitamine D, bilan lipidique, sérologie VHB, VHC et VHA, toxoplasmose, CMV, TPHA-VDRL, test IGRA pour le dépistage de la tuberculose latente, radiographie du thorax si CD4 < 200/mm3 ou patient venant d'une zone d'endémie tuberculeuse, si CD4 < 100/mm3 : antigène cryptocoque et PCR CMV et fond d'œil (si sérologie CMV positive), frottis cervico-vaginal, consultation proctologique chez les homosexuels et les patients ayant des antécédents de lésions à HPV, ostéodensitométrie si facteurs de risque d'ostéoporose.
2
Choix du premier traitement antirétroviral
Son instauration est recommandée chez toute personne vivant avec le VIH (c'est-à-dire séropositive), quel que soit son nombre de lymphocytes CD4.
Il tient compte des facteurs de risque cardiovasculaire, des perspectives de procréation, de la présence d'une co-infection par le VHC et/ou le VHB, et des autres traitements.
Son objectif est d'obtenir une charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement : à M1, la CV doit avoir baissé d'au moins 2 log10 copies/ml, à M3, la CV doit être < 400 copies/ml. Toutefois chez certains patients (CV > 5 log, CD4 très bas), si indétectabilité non obtenue et CV < 200 copies/ml à 6 mois, délai supplémentaire accordé. L'échec virologique est défini par une CV détectable après 12 mois de traitement.
Les trithérapies recommandées associent soit 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) + 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), soit 2 INTI + 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI)Grade A, soit 2 INTI et 1 anti-intégrase (INI)Grade B.
Les associations ténofovir-emtricitabine et abacavir-lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1re trithérapie, en préférant ténofovir-emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml et abacavir-lamivudine si clairance de la créatinine < 80 ml/min.
Associer 3 INTI en trithérapie (notamment ténofovir-abacavir-lamivudine) n'est plus recommandé (efficacité insuffisante + risque de sélection de virus résistants), ni d'associer 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), ni d'associer 1 INNTI + 1 IP/r (rapport bénéfice/risque défavorable).
Voir plus loin Suivi et adaptation du traitement.

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