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Glaucome chronique à angle ouvert
Prise en charge

Mise à jour : 20 Juin 2017
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Sommaire
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Prise en charge
Glaucome chronique à angle ouvert
Glaucome chronique à angle ouvert
1
Bilan initialGrade A
L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO), effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen) et un examen du segment antérieur, mesure l'épaisseur cornéenne, pratique un fond d'œil, examine la tête du nerf optique (NO) et la papille, vérifie le champ visuel (CV).
2
Choix de la PIO cibleGrade A
Propre à chaque patient, elle est en général de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GAO (observée au moment du diagnostic).
Si cette PIO cible est atteinte mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille et/ou des fibres optiques continuent de s'altérer, il conviendra de la diminuer encore d'environ 15 %.
3
Traitement local de 1re intention
Il peut s'agir de bêtabloquants ou d'analogues de prostaglandines, en collyre. Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance. Il se porte préférentiellement vers les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour (meilleure observance).
Afin d'éviter une inflammation chronique induite par le conservateur, l'utilisation de collyres sans chlorure de benzalkonium est privilégiée.
4
Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste), sur le dépistage et le suivi des complications.
5
Contrôle de la PIOGrade A
Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un examen de la papille par analyse du fond d'œil, une mesure de la pression oculaire et une évaluation du champ visuel doit être effectué à intervalles rapprochés (1 à 2 mois) tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou que l'altération du nerf optique progresse (voir Suivi et adaptation du traitement).
6
Dépistage et suivi des complications
Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 6 à 12 mois) est suffisante.
7
Traitement de 2e intention
Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance de chacun de ces médicaments. Il est généralement préférable de changer de classe thérapeutique avant de passer à des associations de classes d'antiglaucomateux.
1
Bilan initialGrade A
L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO), effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen) et un examen du segment antérieur, mesure l'épaisseur cornéenne, pratique un fond d'œil, examine la tête du nerf optique (NO) et la papille, vérifie le champ visuel (CV).
2
Choix de la PIO cibleGrade A
Propre à chaque patient, elle est en général de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GAO (observée au moment du diagnostic).
Si cette PIO cible est atteinte mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille et/ou des fibres optiques continuent de s'altérer, il conviendra de la diminuer encore d'environ 15 %.
3
Traitement local de 1re intention
Il peut s'agir de bêtabloquants ou d'analogues de prostaglandines, en collyre. Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance. Il se porte préférentiellement vers les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour (meilleure observance).
Afin d'éviter une inflammation chronique induite par le conservateur, l'utilisation de collyres sans chlorure de benzalkonium est privilégiée.
4
Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste), sur le dépistage et le suivi des complications.
5
Contrôle de la PIOGrade A
Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un examen de la papille par analyse du fond d'œil, une mesure de la pression oculaire et une évaluation du champ visuel doit être effectué à intervalles rapprochés (1 à 2 mois) tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou que l'altération du nerf optique progresse (voir Suivi et adaptation du traitement).
6
Dépistage et suivi des complications
Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 6 à 12 mois) est suffisante.
7
Traitement de 2e intention
Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance de chacun de ces médicaments. Il est généralement préférable de changer de classe thérapeutique avant de passer à des associations de classes d'antiglaucomateux.
Cas particuliers
DiabèteHypertension artériellePathologie cardiovasculaireMyopieMigraineApnée du sommeil
Patients à haut risque de GAO
Même en l'absence d'éléments suffisants pour poser le diagnostic définitif de GAO constitué, les patients à haut risque de GAO peuvent également bénéficier d'un traitement.
Les facteurs de risque pour le développement d'un GAO sont : des anomalies de la papille évoquant un début de glaucome (dit précampimétrique), une PIO supérieure à 21 mmHg, des antécédents familiaux de GAO, une faible épaisseur cornéenne, une mélanodermie, un âge avancé, une origine africaine et, dans une moindre mesure, d'autres anomalies pouvant favoriser la survenue du déficit glaucomateux (diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, myopie, migraine, apnées du sommeil).
À défaut, une surveillance ophtalmologique doit être proposée régulièrement, tous les 3 à 12 mois selon le degré d'évolutivité suspecté.
Glaucomes de l'enfant
Le glaucome chez l'enfant est une maladie rare mais sévère, pouvant conduire à la cécité. On distingue la forme congénitale et la forme juvénile. Le glaucome peut être associé à des dysgénésies du segment antérieur de l'œil et/ou à des maladies systémiques.
La forme congénitale du glaucome doit être évoquée devant tout enfant en bas âge avec de « grands beaux yeux », qui ne sont en réalité que le reflet d'une buphtalmie (augmentation du volume oculaire) débutante. Les autres signes d'appel sont la photophobie et/ou un larmoiement chronique et/ou une opalescence de la cornée. L'absence d'antécédents familiaux ne doit pas rassurer, les formes sporadiques sont majoritaires. Un examen ophtalmique s'impose très rapidement, sous anesthésie générale, pour mesurer la pression intraoculaire, faire le bilan des lésions (anomalies de l'angle iridocornéen, degré d'atteinte du nerf optique) et réaliser le plus souvent une intervention chirurgicale d'emblée.
La forme juvénile est primitive dans la moitié des cas, associée à des anomalies structurelles du trabéculum, moins marquée toutefois que dans le glaucome congénital. Les formes familiales sont essentiellement à transmission autosomale dominante. La myopie est un facteur de risque majeur. Le traitement est rapidement chirurgical, en raison des résultats souvent insuffisants des traitements par collyres. Le glaucome juvénile est dit secondaire dans l'autre moitié des cas, il s'agit le plus souvent des complications d'une uvéite récidivante ou chronique (l'uvéite elle-même et la corticothérapie topique sont toutes deux pourvoyeuses d'hypertonie oculaire). Le traitement médical suffit souvent, dans un premier temps, à maintenir la pression intraoculaire cible, mais le recours à la chirurgie est fréquent.
Suivi et adaptation du traitement
Suivi de l'évolution du glaucome avec évaluation du nerf optique et du champ visuel(1)
PIO cible atteinteProgression de l'atteinteDepuisDélai avant contrôle ultérieur(2)
OuiNon≤ 6 mois6 mois
OuiNon> 6 mois12 mois
OuiOuiSans objet1 à 2 mois
NonOuiSans objet1 à 2 mois
NonNonSans objet3 à 6 mois
D'après « Primary Open-Angle Glaucoma Summary Benchmark », 2012, American Academy of Ophthalmology, traduit par A. Ouertani.
(1) Les évaluations consistent en l'examen clinique du patient comprenant l'examen de la tête du nerf optique (avec photographies stéréoscopiques couleur ou images digitalisées périodiques du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes) et l'examen du champ visuel.
(2) Les patients avec une atteinte plus sévère ou un plus grand risque sur la durée de vie dû au glaucome primitif à angle ouvert pourraient nécessiter des évaluations plus fréquentes. Ces intervalles sont les délais maxima recommandés entre 2 évaluations.

La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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