Prise en charge
Médicaments et personnes âgées : nécessité de prescrire
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Objectif du traitement
Il est toujours essentiel de définir avec précision l'objectif d'un traitement et de savoir si le traitement envisagé permettra d'atteindre cet objectif. Dans certains cas, l'AMM est précise et la lecture du Dictionnaire VIDAL ou des informations sur www.vidal.fr permet d'obtenir les informations nécessaires. Parfois, ce n'est pas le cas, et il faut se reporter aux recommandations et aux données validées.
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Hiérarchisation des traitements
En cas de traitements multiples, il convient d'établir une hiérarchisation et de la respecter.
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Probabilité d'efficacité
Le fait qu'une indication soit validée par les référentiels définit la possibilité d'efficacité du traitement mais ne précise souvent ni le pourcentage de répondeurs ni la taille d'effet.
Là encore il peut être nécessaire de s'informer en relisant les monographies VIDAL ou en consultant les recommandations des références validées.
Il est évident qu'en cas de risque d'effets indésirables fréquents, la prescription dépend directement du bénéfice thérapeutique escompté pour le patient, c'est-à-dire de la probabilité de survenue de ce bénéfice et de son importance clinique (dans certains cas, le nombre de répondeurs en plus de l'effet placebo est de 5 %, dans d'autres cas il peut être de plus de 50 %).
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Rapport efficacité/sécurité
Le fait que le rapport efficacité/sécurité ait été spécifiquement évalué dans un groupe de sujets âgés est habituellement présenté dans le libellé de l'AMM. Il peut apparaître dans une ou plusieurs rubriques : indications, posologie, précautions d'emploi, propriétés pharmacodynamiques.
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Techniques non médicamenteuses
Une efficacité thérapeutique peut parfois être obtenue par des techniques non médicamenteuses : rééducation, psychothérapie, ergothérapie, etc.
Médicaments et personnes âgées : risque et surveillance
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Risques thérapeutiques
Il s'agit :
des critères de fragilité (voir Cas particuliers) : âge > 85 ans, nombre de médicaments pris > 4, dépression, dénutrition, troubles visuels et auditifs, instabilité posturale, marche ralentie, perte d'autonomie fonctionnelle, isolement sociofamilial ;
des troubles psychologiques et cognitifs : troubles de la mémoire et du jugement (voir ci-après), tremblements, le risque de chute qu'il faudra évaluer ;
d'insuffisance rénale : tout sujet âgé souffre potentiellement d'une insuffisance rénale. L'évaluation du débit de filtration glomérulaire par les formules MDRD ou CKD EPI est nécessaire avant toute prescription médicamenteuse.
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Interactions médicamenteuses
Leur recherche doit être systématique. Elle nécessite de se procurer l'ensemble des ordonnances du patient et de connaître les traitements réellement consommés, y compris ceux pris en automédication. La consultation du compte AMELI et celle du dossier pharmaceutique sont des moyens efficaces d'établir la liste des médicaments délivrés au patient.
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Effets indésirables particuliers
Certains effets indésirables peuvent être particulièrement dangereux, comme ceux des sédatifs (hypnotiques, anxiolytiques) en cas de réveils nocturnes chez des personnes sujettes aux chutes ou présentant un risque fracturaire important.
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Adaptation de la présentation à la personne âgée
En cas de difficultés de déglutition ou de nécessité de modifier les doses unitaires, les propriétés de la présentation pharmaceutique (sécabilité, ouverture possible des gélules, écrasement possible des comprimés, dissolution possible dans l'eau) sont importantes. Elles sont précisées dans le document ARS-Omédit Centre.
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Observance
Elle dépend des facultés pratiques (possibilité matérielle d'ouvrir un conditionnement et de prendre le traitement), des facultés sensorielles (qualité de la vision) et de l'état psychique (fonctions supérieures, mémoire) du patient.
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Évaluation de l'efficacité du traitement
Elle est évaluée en fonction de l'objectif initial assigné au traitement (voir note 1 de l'arbre précédent).
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Surveillance biologique
Elle est parfois un élément-clé de la poursuite du traitement : INR lors d'un traitement par AVK ; numération des plaquettes lors d'un traitement par HBPM, etc. Sera-t-elle possible ?
Prévention du risque médicamenteux
La personne âgée fragile
La prise en compte de la « fragilité » du sujet âgé peut être utile. Les outils (comme celui des critères de Fried, « Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires », HAS) ont été conçus pour la prédiction de la perte d'autonomie, de chutes, de nécessité d'institutionnalisation, d'hospitalisation et la prédiction de décès dans les 3 ans. Ces critères permettent vraisemblablement de prévoir un risque accru lors d'une prescription médicamenteuse. En pratique, la présence de 3 des critères suivants est signe de fragilité : perte de poids involontaire ≥ 5 % du poids depuis 1 an, épuisement ressenti, vitesse de marche ralentie, baisse de force musculaire, sédentarité.
L'altération des fonctions cognitives
Elle doit être recherchée systématiquement chez la personne âgée, même lorsqu'elle n'est pas évidente lors d'un premier entretien. Un test simple comme le MMSE ou le test de l'horloge peut dépister des troubles cognitifs qui rendent l'observance de l'ordonnance aléatoire et donc source potentielle de danger.
Les médicaments à risque majoré
Ils doivent être particulièrement surveillés chez les personnes âgées. Ce sont les médicaments à marge thérapeutique étroite, c'est-à-dire ceux dont la posologie optimale est proche de la posologie potentiellement dangereuse (susceptible d'entrainer des effets indésirables graves) : anticoagulants actifs par voie orale, colchicine, digitaliques, certains antiarythmiques, ainsi que les médicaments entraînant des troubles de la vigilance, une hypotension, des lipothymies, une tendance à la chute ou les atropiniques.
Les présentations médicamenteuses à risque majoré
La qualité d'une présentation pharmaceutique orale (sécabilité, ouverture possible des gélules, écrasement possible des comprimés, dissolution possible dans l'eau), conditionne l'utilisation par la personne âgée, notamment en cas de troubles de la déglutition ou de nécessité d'adapter la posologie. Lorsque le patient peut être amené à prendre ½ ou même ¼ de comprimé (comme dans un traitement anticoagulant par antivitamine K), il est recommandé de demander au patient de réaliser cette manœuvre devant le médecin.
En cas de traitement prolongé, la prise du traitement se fait de manière un peu rituelle ou automatique (avec reconnaissance visuelle des médicaments). La délivrance de génériques peut alors être une source d'erreurs : l'aspect, la taille des comprimés ou gélules, la couleur sont souvent différents entre générique et médicament princeps et parfois différents d'un fabricant de générique à un autre . L'attention du pharmacien devra être attirée sur l'intérêt de ne pas « changer de générique ».
Les présentations orales en gouttes, les présentations topiques difficiles à administrer (collyres, pommades ophtalmiques), les présentations à inhaler qui nécessitent une coordination entre la délivrance du médicament et la respiration, justifient un apprentissage et un contrôle de l'administration. Le médecin doit donc avoir des échantillons permettant ce contrôle en face à face avec le patient. Certaines affections neurologiques (maladie de Parkinson par exemple) ou rhumatologiques (polyarthrite) peuvent augmenter encore la difficulté.
Enfin, la présentation en patch est elle aussi parfois difficile à contrôler : nécessité de respecter les horaires de pose, de retrait, les intervalles libres éventuels (danger d'oublier un patch resté en place et d'en appliquer un nouveau, etc.).
La gestion de l'ordonnance
On estime que 30 à 60 % des effets indésirables sont prévisibles et pourraient être évités par une meilleure gestion de l'ordonnance.
Les interactions médicamenteuses sont considérées comme res- ponsables de 15 à 20 % des effets indésirables.
Les analyses de pharmacovigilance ont montré que les principaux effets indésirables observés chez les personnes âgées sont les accidents cutanés, les accidents neuropsychiques (syndromes extrapyramidaux, confusion), les thrombopénies, les anomalies de la coagulation, les troubles cardiovasculaires (hypotension, troubles du rythme cardiaque), les troubles électrolytiques. Certains troubles sont fréquents et peuvent mener à des handicaps graves : troubles psychiques, chutes (causes de fracture du col fémoral).
L'inventaire des prises médicamenteuses
Il repose évidemment sur l'interrogatoire du patient et des aidants. Il peut être enrichi par l'examen des ordonnances des divers médecins, généraliste et spécialistes, et lorsque c'est possible et opportun par la visite de l'armoire à pharmacie. La consultation du compte AMELI et du dossier pharmaceutique sont des moyens efficaces d'établir la liste des médicaments délivrés au patient (« Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée ? », Points clés, HAS, septembre 2014).
L'établissement d'une liste complète et régulièrement actualisée des médicaments pris est un outil précieux. Cette liste permet d'interpréter plus aisément toute modification de l'état clinique et de déceler rapidement un effet indésirable, ou de repérer une interaction éventuelle.
« Réflexe iatrogénique » et communication
Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant tout nouveau symptôme et toute altération de l'état de santé d'une personne âgée (si l'explication n'est pas d'emblée évidente). Se poser la question : « un accident iatrogénique est-il possible ? » est le « réflexe iatrogénique », (HAS, PMSA).
La communication avec les autres soignants et les aidants, ainsi que le partage d'informations sur le traitement, doivent être particulièrement actifs lors des modifications d'environnement ou « points de transition » : admission en établissement de soins, transfert entre services hospitaliers, sortie vers le domicile ou vers un autre mode de prise en charge, etc.
Généralités
L'âge en soi ne contre-indique aucune thérapeutique, mais la fragilité liée au vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associées peuvent modifier l'objectif des traitements et leur rapport bénéfice/risque, nécessiter une adaptation des modalités thérapeutiques, voire remettre en question le bien-fondé d'une nouvelle prescription.
Les sujets âgés souffrent souvent de pathologies chroniques. L'association de telles affections incite à une prescription pluri-médicamenteuse, polymédication à réévaluer régulièrement.
Chez le sujet âgé, peut-être plus qu'ailleurs, le médicament ne résume pas le soin et il est nécessaire de favoriser toutes les approches thérapeutiques non médicamenteuses.
L'information du patient et des aidants éventuels est un acte essentiel concernant notamment les modalités du bon usage, le recueil des effets indésirables et leur transmission au médecin traitant.
Il est généralement admis que la notion de « personnes âgées » concerne les sujets de plus de 75 ans mais, en cas de polypathologie, ceux de plus de 65 ans sont inclus dans cette notion.
Les précautions nécessaires à la prescription médicamenteuse chez les personnes âgées a conduit la HAS à développer depuis 2006 un programme de recommandation spécifique en pratique clinique (le PMSA, Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Âgé)
Épidémiologie
Près de 6 millions de personnes (9,1 %) avaient plus de 75 ans, en France, en 2014 (INSEE) ; 18 % avaient plus de 65 ans.
La proportion de consommateurs de médicaments augmente avec l'âge : 67 % des personnes de plus de 65 ans déclarent avoir acheté au moins une fois un médicament chaque mois, alors que seuls 35 % des moins de 65 ans sont dans ce cas.
La consommation un jour donné passe de 3,3 médicaments différents par jour pour les 65-74 ans à 4,6 pour les plus de 85 ans.
Le risque médicamenteux
Il peut être lié à un sous-traitement (insuffisance d'efficacité antithrombotique par exemple) ou à un effet indésirable.
Les effets indésirables sont deux fois plus fréquents après 65 ans qu'avant ; 10 à 20 % de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation. Entre 4 et 17 % des admissions des personnes de plus de 65 ans en milieu hospitalier sont liées à un effet indésirable d'un médicament. 20 % des hospitalisations des plus de 80 ans sont en relation avec un effet médicamenteux.
Les causes des modifications des effets des médicaments chez les personnes âgées sont nombreuses :
modifications de l'absorption des médicaments liées à une augmentation du pH gastrique et à une diminution de la motilité gastro-intestinale et du flux sanguin splanchnique ;
troubles de l'absorption liés à des anomalies de la muqueuse intestinale ou à d'éventuelles suites de chirurgie ;
anomalies de la diffusion des médicaments en rapport avec des modifications de la composition corporelle ou une malnutrition ;
modifications du métabolisme liées à d'éventuels troubles de la fonction hépatique ;
et, très fréquemment, diminution de l'élimination rénale liée à une baisse du flux rénal ou à l'altération de la fonction glomérulaire en fonction de l'âge.
Deux notions doivent rester à l'esprit en cas de prescription chez une personne âgée :
en gériatrie, la polypathologie est la règle,
en gériatrie, la variabilité de la susceptibilité individuelle aux médicaments est notable.
Dès lors la prévision des effets bénéfiques ou indésirables est particulièrement difficile et le suivi médical est indispensable.
Le bon usage du médicament chez les personnes âgées est schématisé par 2 séries de questions que devrait se poser systématiquement tout prescripteur :
avant toute prescription d'un nouveau médicament : est-il opportun de le prescrire ?
comment le risque médicamenteux pourra-t-il être géré : Le patient traité présente-t-il des risques particuliers ? L'introduction du nouveau traitement peut-elle entraîner de nouveaux risques ? La présentation pharmaceutique est-elle adaptée au sujet âgé ? La surveillance sera-t-elle possible ? (Voir les 2 arbres décisionnels.)
